En afgørelse fra Patientklagenævnet med bemærkelsesværdig sagsbehandling og betænkeligt udfald

Jeg er af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn (SP) blevet kritiseret i henhold til lægelovens § 6 (manglende omhu og samvittighedsfuldhed). Afgørelsen ændrer på årelang praksis for samarbejde mellem kollegaer og afdelinger.

Hændelsen drejer sig om en ultralydvejledt grovnålsbiopsi af leveren pga. mistanke om cirrose. En procedure, som erfaringsmæssigt kan medføre komplikationer i form af blødning. Røntgenafdelingen (jeg var overlæge på ultralydsektionen) havde da også en instruks, som sagde, at koagulationstallet PP skulle være over 40, samt at abnorme koagulationstal kunne forsøges korrigeret med frisk frossen plasma. Da jeg modtager patienten til biopsi om morgenen, er PP-værdien for lav (nemlig 26), og jeg aflyser derfor proceduren.

Senere på dagen bliver jeg kontaktet af en læge fra henvisende afdeling (medicinsk-hepatologisk), da det på speciallægeniveau var besluttet at fastholde ønsket om biopsi, idet der nu var påbegyndt behandling med frisk frossen plasma. En kontrolblodprøve efter 1 portion viste, at PP-værdien stadig var lav, nemlig 33, og yderligere 2 portion blev givet før biopsien, og to portioner blev givet efter biopsien. Der blev ikke foretaget yderligere kontrol af PP-værdien. Jeg anførte over for min medicinske kollega, at hvis afdelingen fastholdt ønsket om biopsi, skulle dette indføres i journalen, hvilket blev gjort.

Mine bevæggrunde for at udføre eller ikke at udføre biopsien var dels den gældende instruks og dels en beslutning fra en hepatologisk universitetsafdeling. Jeg var klar over, at der ikke forelå en situation med vital indikation, men jeg skønnede, at afdelingen havde vurderet fordelene ved indgrebet imod potentielle komplikationer. Jeg valgte at udføre biopsien.

Kort efter biopsien får patienten blodtryksfald, og ved laparotomi finder man blødning fra biopsistedet i leveren. Det lykkedes ikke af få stabiliseret patienten, som dør efter to dage.

SP anfører i sin afgørelse, at der ikke forelå vital indikation for leverbiopsien, og jeg kunne derfor ikke fraskrive mig et ansvar for proceduren ved at få indføjet et journalnotat om fastholdelse af biopsiønsket. Endvidere anføres det, at PP-værdien ikke blev kontrolleret efter de fire portioner plasma. Afdelingslægen, som fastholdt ønsket om leverbiopsien, fik også tildelt kritik (§ 6).

Sagsbehandlingen hos SP er bemærkelsesværdig. Således vurderede den sagkyndige i radiologi ved sin første udtalelse, at jeg handlede inden for normen for almindelig anerkendt faglig standard. SP anmoder efterfølgende den sagkyndige om en revurdering, idet der var kommet yderligere materiale i sagen. Dette materiale var imidlertid en ny instruks udarbejdet af undertegnede netop på baggrund af den aktuelle hændelse og derfor selvfølgelig ikke gældende på biopsitidspunktet. Hverken SP eller den sagkyndige er dog opmærksomme på dette. Efterfølgende skriver den samme sagkyndige således, at jeg ikke handlede inden for normen for almindelig anerkendt faglig standard. Da den sagkyndige bliver orienteret om dateringen for den nye instruks, kontakter han SP og anmoder om at få trukket sin seneste vurdering tilbage og lade den første være gældende. SP vælger at ignorere anmodningen og indhenter en vurdering ved en ny sagkyndig, som fastholder kritikken mod mig.

Der er to forhold, som gør afgørelsen betænkelig:

1. Instruksen vedr. håndtering af skæve blodprøver var ikke præcis. Således blev vital indikation ikke omtalt som et krav for at kunne afvige fra instruksen. Desuden krævede instruksen ikke, at PP-værdien skulle kontrolleres under/efter behandlingen med plasma.

2. Det har været årelang praksis at udføre interventionelle procedurer trods skæve koagulationsparametre, hvis den henvisende afdeling vurderede, at fordelene ved proceduren oversteg komplikationsrisikoen ved proceduren, også selvom egentlig vital indikation ikke har foreligget. Det kan f.eks. være nefrostomianlæggelse hos en patient med bilateral ureterobstruktion eller en prøvepunktur fra et abscessuspekt område. Det har i sådanne situationer været praksis, at henvisende afdeling, som kender patienten bedre end radiologen, laver et journalnotat herom, før proceduren udføres.

Lægeforeningens Juridiske Sekretariat fik foranstaltet en genoptagelse af sagen pga. ovennævnte to forhold, men SP fastholder dog sin afgørelse.