En blanding af æbler og pærer?

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatteren er en af principal investigators (Institut for Folkesundhed, Aarhus universitet) på evalueringen af »Tjek dit helbred« i Randers Kommune, et tilbud om forebyggende helbredstjek i samarbejde mellem kommune og almen praksis.

Diskussionen om, hvorvidt befolkningen skal tilbydes helbredsundersøgelser, er blusset op efter publicering af et review om generelle helbredsundersøgelser fra The Nordic Cochrane Centre [1]. I dette indlæg problematiseres reviewets forskningsmæssige kvalitet. Samtidig argumenteres der for, at der er andre - måske mere interessante spørgsmål - end effekt på mortalitet, der må undersøges, inden vi kan beslutte for eller imod helbredsundersøgelser.

The Nordic Cochrane Centre har som refereret i Ugeskrift for Læger [2] publiceret et review i efteråret 2012 om generelle helbredsundersøgelser baseret på 14 trials. Den samlede konklusion er, at der ikke er effekt på mortalitet, og at det er usandsynligt, at indførelse af generelle helbredsundersøgelser er fordelagtigt.

Konklusionen har medført debat og et rødt kort til helbredsundersøgelser på arbejdspladser, i kommuner og andre steder, bl.a. fra sundhedsministeren [3]. Men er det en konklusion, man med så sikker hånd kan drage?

Giver Sammenligningen mening?

Man kan diskutere reviewets kvalitet med udgangspunkt i Cochranes egne krav. I Cochranes vejledning [4] gives eksempler på et snævert og et bredt formål med et review: Effect of alarms for preventing bed-wetting (snævert) or effect of interventions for preventing bed-wetting (bredt). Det understreges, at et for bredt formål vil være problematisk, da man kommer til sammenligne usammenlignelige interventioner. Spørgsmålet er, om det sker i reviewet om generelle helbredsundersøgelser: Blandes æbler og pærer?

Giver det mening at sammenligne helbredsundersøgelser, der spænder fra cancerscreening ved røntgen af lunger til tandsundhed, syn og hørelse? Der er i hvert fald ikke tale om et velafgrænset spørgsmål.

Reviewets formål kan man altså være kritisk over for, og derfor bliver konklusionen til dels uinteressant. Forfatterne er desuden selv kritiske over for, at de fleste inkluderede studier er behæftet med en række metodologiske svagheder, herunder valg af kontrolgruppe.

En anden væsentlig overvejelse ift. reviewets brugbarhed er den historiske dimension. Hovedparten af de inkluderede trials er fra 1960'erne og 1970'erne. Studierne er altså fra før den tid, hvor f.eks. forebyggelse med statiner var muligt, også økonomisk - og dermed en realistisk forebyggende behandling. Den forebyggende medicinske behandling, ikke mindst inden for hjerte- og karsygdomme, har trods alt medført en reduktion i dødelighed i de sidste årtier. I samme periode er der sket en væsentlig udvikling inden for sundhedsfremme og patientuddannelse.

Helbredsundersøgelser kommet for at blive

Sundhedsvæsenet har erkendt betydningen af, at borgerne inddrages, ikke mindst når det gælder forebyggelse af kroniske sygdomme, hvor livsstil har stor betydning. I 1980'erne blev f.eks. den motiverende samtale introduceret og forelå som en klinisk retningslinje i DSAM i 1999.

Og det er ikke alene sundhedsvæsenet, der ønsker brugerinddragelse. Det gør befolkningen også.

Borgerne efterspørger helbredsundersøgelser, og de praktiserende læger siger ikke nej, når hr. Nielsen efterspørger sit 50.000-km-eftersyn [5]. Også arbejdspladser, sundhedsforsikringer og andre tilbyder helbredsundersøgelser. Derfor står sundhedstjenesteforskningen over for vigtige opgaver med at undersøge, hvad helbredsundersøgelser skal indeholde for at kunne have en sundhedsfremmende effekt, hvem der skal tilbydes disse, hvor, hvornår og ikke mindst hvordan.

Mindsk ulighed

En af kronjuvelerne i det danske sundhedsvæsen er den fri og lige adgang, men hvis ydelserne skal fordeles retfærdigt, skal vi turde stille spørgsmål, der kan hjælpe os med at prioritere. Alternativt risikerer vi at skabe større ulighed i sundhed ved at tilbyde de resursestærke det, de efterspørger (måske for ofte og for meget), og det kan vel kun blive på bekostning af de sårbare, mindre resursesvage grupper?

Så æble eller pære, hvad kan vi lære? ... Lad os turde blive klogere på, hvordan vi tilbyder forebyggende tiltag i et nutidigt effektivt sundhedsvæsen.