En dag i distriktpsykiatrien

Goddag. Kom indenfor. Sæt dig ned. Jeg kan se, at du er henvist hertil af din egen læge på grund af forværring af din depression.

Inden jeg spørger ind til detaljerne, skal vi lige have overstået et par formaliteter.

Først er der dit samtykke til, at vi udveksler og indhenter helbredsoplysninger. Ja – det betyder, at vi frit kan tale med f.eks. din familie, kommunen, din læge eller andre sygehuse om dig og din sygdom. Det er jo trygt for dig at vide, at hvis du f.eks. en dag ikke kommer som aftalt, så kan vi ringe til din familie. Eller hvis kommunen henvender sig og skal have oplysninger om din sygemelding. Det er meget lettere for os allesammen, og det smidiggør samarbejdet. Ja – du skal blot skrive under dér – og husk dato – og ja – også årstal. Nå – du har underskrevet tidligere? Ja, men det skal gøres hvert år, for at det er juridisk gyldigt. Tak for hjælpen …

Så skal jeg spørge dig, om du, siden du blev spurgt sidst, er blevet allergisk over for noget, eller om der er noget, du ikke længere kan tåle? Ja – det kan være både lægemidler, men også alt muligt andet. O.k. – du mener, at du ikke længere kan tåle kiwi. Det skal jeg sørge for at få registreret. Et øjeblik – jeg skal lige ind i vores medicinsystem i min PC. Så sørger jeg for at få disse oplysninger opdateret med det samme. Hvad sker der, når du spiser kiwi? Godt. Det skriver jeg ind nu ….

Så skal jeg spørge dig, om du har børn? Vi skal udfylde en familieformular, og jeg skal høre dig om navn og alder på dine børn. Kunne du og din familie være interesserede i at komme til familiesamtale? Ja – det er fordi, vi gerne vil samarbejde om, at også dine børn får lidt mere at vide om din sygdom, og fordi vi samtidig har fokus på deres trivsel. Vi skal også i den forbindelse gøre dig opmærksom på vores pligt til at lave underretning [1, 2], nu hvor du er så syg og er alene med mindreårige børn. Det skal du ikke tænke på … Det er bare en formssag, og det er trods alt godt, at kommunen kan være med på sidelinjen, hvis du skulle få brug for ekstra hjælp.

Nu får du jo noget medicin, hvor vi har særligt fokus på at registrere bivirkninger. Ja – det betyder, at vi skal vide, hvor godt du tåler medicinen. Ja – »osteklokke«-fornemmelsen er noget, mange patienter oplever. Jeg skal imidlertid lige udfylde det her skema, hvor jeg mere systematisk skal spørge ind til dine symptomer. Der er kun 18 forskellige symptomer. Det tager kun fem minutter… Jeg skal også lige vide, i hvilken grad dine symptomer er til stede. Er det grad 1, 2 eller 3? Grad 3 er, hvis det er meget slemt. Tak for hjælpen. Nu er det på plads. Det betyder noget, for at vi løbende kan følge din behandling, og hvor godt du tåler den ...

Ja – jeg kan godt forstå, at det er trist, når du har det sådan – men inden vi går videre, skal jeg spørge dig om noget, vi kalder for KRAM. Det er om kost, rygning, alkohol og motionsvaner. Hvordan er din kost? Spiser du regelmæssigt og varieret? Hvornår har du sidst spist et varmt måltid? Det lyder godt … Ryger du? Hvor mange? Jeg skal huske på at gøre dig opmærksom på, at rygning er skadeligt. Er du interesseret i at holde op med at ryge eller nedsætte dit forbrug? Godt – så tilmelder jeg dig vores rygestopkursus. Drikker du alkohol? Hvor meget? Det er jo lidt i overkanten i forhold til det, som er maksimalt anbefalet af Sundhedsstyrelsen – men godt, at du er opmærksom på det. Hvordan er dine motionsvaner? Hmmm – ja, det lyder ikke så godt. Vi ved jo, at det er godt at komme ud og motionere hver dag – også selv om man ikke orker det eller føler, at man har lyst. Nu kan du tænke over det. Vi har gå-gruppe hver fredag. Du skal være så velkommen, og du skal bare skrive dig på listen i venteværelset …

Du skal lige stille dig hen på vægten, så jeg kan veje dig. Ja – det er fordi, noget af den medicin, vi giver dig, kan gøre, at du tager på i vægt. Du har jo også selv bemærket, at du har taget fem kilo på hen over sommeren. Lad os se, hvad den kommer op på … Godt. Hvor høj er du? Godt – det noterer jeg. Så skal jeg lige måle dig rundt om maven. Hvis du lægger din jakke og løfter op i skjorten. Sådan. Tak for det. Så må du gerne rulle ærmet op, så jeg kan måle dit blodtryk. Tak. Dit BMI er 26,3 og det er jo noget i overkanten. Nu tager vi nogle blodprøver og et elektrokardiogram, og så må vi, når vi ses næste gang, tale om din risiko for hjerte-kar-sygdomme, og hvor du mest hensigtsmæssigt sætter ind, eller om du skal have medicin.

Jeg skal også lige spørge dig, om du har smerter nogen steder. Hovedpine … Hvor ofte har du hovedpine, og hvor ondt har du, når det er værst? Hvis nu du skal angive dine smerter på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte, og 10 er den værst tænkelige smerte, hvor ondt har du så? Tager du noget medicin, når du har hovedpine? Godt – og også godt at vide, at det hjælper dig.

Nå – men jeg kan forstå, at din læge nu igennem længere tid har behandlet din depression og har forsøgt forskellig slags medicin. Hvordan har du det egentlig nu? ... Det lyder som om, at du har det rigtigt svært. Det er noget rigtigt møg med din dårlige søvnrytme. Vi ved, at det er af stor betydning, at du får en god nattesøvn.

Desværre har jeg ikke mere tid i dag. Jeg skriver en recept til dig på sovemedicin, og så kan vi ses igen om 14 dage. Hvad siger du til på onsdag om to uger?

Farvel og på gensyn.

Ååååh nej – nu er han gået ... Jeg glemte helt at spørge ham, om han havde selvmordstanker!

Naturligvis er ovennævnte ikke en sand historie, og jeg har ingen ambulante samtaler, som foregår på den måde. Men så alligevel … Jeg kan huske et par gange, hvor jeg faktisk har glemt at spørge ind til selvmordstanker – men så har fået næsten alt »det andet« på plads.

KRAM har jeg faktisk ikke fokus på ved første samtale, for jeg ved, at sygeplejersken i modtageforløbet kommer til at gennemgå det med patienten i detaljer. Imidlertid skal jeg huske at beskrive patientens ernæringstilstand. En oplysning som jeg auditeres på [3], og som fremgår af journalføringsmanualen [4] (Se Tabel 1 med nogle af de auditpunker, der er gældende [3]).

En del af de andre oplysninger indsamles af teamet under modtageforløbet.

Der skal laves medicinafstemning i FMK, og hvis vi udleverer medicin til patienten, skal denne afstemmes i EPM. Vi skal tage stilling til benzodiazepinforbrug, og vi skal tage stilling til, om der skal påbegyndes en nedtrapningsplan, eller om der er en god grund til, at den igangværende behandling fortsættes. Dette auditeres vi på – men det fremgår ikke af journalføringsmanualen.

Ved behandling med antipsykotika skal vi lave UKU ved dosisændringer og ved den årlige opdatering af behandlingsplanen. En detalje, vi auditeres på, men som ikke fremgår af journalføringsmanualen (UKU er et særligt bivirkningsrapporteringsskema, som skal benyttes, når patienter er i behandling med antipsykotisk virkende medicin).

Ressourcekrævende spørgsmål

Ikke alle patienter har ressourcer til at kunne koncentrere sig om at svare på de mange spørgsmål eller overskud til at være i konsultationen så længe, som det kræves, før al relevant og nødvendig information er indsamlet. Mange af dem er faktisk meget syge, og den overvældende dokumentationsopgave risikerer at trænge kerneopgaver i baggrunden.

Hvordan skal jeg overholde produktivitetskrav om ydelser og samtidig sørge for at dokumentere, at jeg lever op til de kvalitetskrav, som gælder lige nu? Og hvordan sikrer jeg, at patienten mødes af en psykiatrisk specialist med fokus på kerneydelsen og ikke af en bureaukratisk generalist?

Al ære og respekt for at »vi« (= sundhedssystemet og politikerne) gerne vil favne hele patienten, herunder sikre, at den behandling, vi giver dem, er den rigtige og samtidig ikke skader dem, og at de ikke fejler noget andet ud over deres psykiske lidelse. Men det må kunne gøres noget lettere, end det vi har gang i for øjeblikket. Mon patienten oplever sig i »centrum«?

Fokus og forenkling [5].