Endoskopi af patienter i antikoagulerende behandling ll

Jeg har med interesse læst statusartiklen [1] om ovenstående emne. I artiklen skrives der: »Patienter med ... og mekaniske hjerteklapper svarende til aorta vil således have en relativ lav risiko for tromboemboliske komplikationer ved afbrydelse af AK-behandling«. Disse patienter anbefales på denne baggrund i artiklen ikke substitutionsbehandling med lavmolekylært heparin under pausering med peroral antikoagulationsbehandling (AK-behandling).

Artiklens forfattere har tilsyneladende ikke støttet sig til de danske anbefalinger på området, som de står beskrevet i Dansk Cardiologisk Selskabs rapport [2] i samarbejde med Dansk Selskab for Klinisk Biokemi og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase.

Min bekymring er, at man ikke tager højde for risikoen for trombosering af den mekaniske klapprotese.

Jeg mener derfor, at man må anbefale en nøje vurdering af risikoen for tromboemboliske komplikationer ved pausering af AK-behandling og opveje denne mod risikoen for blødning ved den pågældende procedure. Ved indgreb, hvor blødningsrisikoen anses for lille, bør AK-behandlingen ikke pauseres, men international normaliseret ratio (INR) sænkes til 2,0-2,5. Sænkes INR til værdier under 2,0, bør der altid substitueres med heparinbehandling i terapeutiske doser efter vanlige retningslinjer [2], og denne behandling bør fortsætte, indtil INR er i niveau over 2,0 i mindst to på hinanden følgende døgn. Heparinbehandlingen kan pauseres fra 12 timer før til 8-12 timer efter det operative indgreb.

1. Kjeldsen J, Pless T, Meisner S et al. Endoskopi af patienter i antitrombotisk og antikoagulerende behandling. Ugeskr Læger 2009;171:1384-6.

2. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme. »Trombokardiologi«. Dansk Cardiologisk Selskab, 2007. http://cardio.synkron.com/graphics/toimport/cardio/user_graphics/Dokume…

Endoskopi af patienter i antikoagulerende behandling l

På vegne af DCS-trombosearbejsgruppen:

♠ Formand for Dansk Cardiologisk Selskabs trombosearbejdsgruppe, specialeansvarlig overlæge, lektor, ph.d., Fellow of the European Society of Cardiology Lars Hvilsted Rasmussen, Trombosecenter Aalborg, Kardiologisk Afdeling S, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital, E-mail: lhr@rn.dk, Nucleus-medlem af Dansk Cardiologisk Selskabs trombosearbejdsgruppe, ledende overlæge, dr.med., Fellow of the European Society of Cardiology Steen Husted, Medicinsk Kardiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus

Statusartiklen »Endoskopi af patienter i antitrombotisk og antikoagulerende behandling« anfører, at patienter med mekaniske hjerteklapper svarende til aortaposition vil have en relativ lav risiko for tromboemboliske komplikationer ved afbrydelse af AK-behandling.

Trombosearbejdsgruppen under Dansk Cardiologisk Selskab er ikke enige i dette synspunkt. Vi anbefaler derfor fortsat og i overensstemmelse med den tidligere udsendte klaringsrapport »Trombokardiologi« fra DCS, at patienter med mekaniske hjerteklapproteser i aortaposition får foretaget bridging med lavmolekylær heparin under pause med AK-behandling ved planlagte invasive indgreb, herunder endoskopi.

Svar:

Dansk Gastroenterologisk Selskabs Endoskopiudvalg: ♠ Professor Peter Bytzer, E-mail: peter.bytzer@dadlnet.dk, Overlæge Jens Kjeldsen, Overlæge Torsten Pless, Overlæge Søren Meisner

Tak til Ann Bovin og til DCS-trombosearbejdsgruppen for deres interesse for vores statusartikel [1]. Det er DCS' og Ann Bovins opfattelse, at patienter med mekanisk hjerteklapprotese i aortaposition har en høj risiko for tromboemboliske komplikationer ved afbrydelse af AK-behandling, og de foreslår derfor bridging med lavmolekylær heparin ved planlagte endoskopiske procedurer. I vores gennemgang af litteraturen har vi ikke kunnet finde støtte for dette synspunkt. En nylig oversigtsartikel om emnet publiceret i et kardiologisk tidsskrift anfører, i lighed med andre, at mekaniske klapper i aortaposition har lav tromboembolisk risiko [2]. Endoskopiudvalget må dog igen understrege, at beslutninger om ændringer i den profylaktiske behandling mod tromboemboliske episoder må individualiseres og afvejes over for den risiko for gastrointestinal blødning, der kan være forbundet med fortsat AK-behandling eller bridging med heparin [3].

1. Kjeldsen J, Pless T, Meisner S et al. Endoskopi af patienter i antitrombotisk og antikoagulerende behandling. Ugeskr Læger 2009;171:1384-6.

2. Ross C, Frishman WH, Peterson SJ et al. Cardiovascular considerations in patients undergoing gastrointestinal endoscopy. Cardiol Rev 2008;16:76-81.

3. Garcia DA, Regan S, Henault LE et al. Risk of thromboembolism with short-term in-terruption of warfarin therapy. Arch Intern Med 2008;168:63-9.