Skip to main content

Epidemiologisk efteruddannelse af læger

Seniorforsker Thea K. Fischer, Statens Serum InstitutE-mail: thf@ssi.dk

20. feb. 2006
10 min.

Trods stigende national og international interesse for alvorlige sygdomsudbrud og truslen om verdensomspændende epidemier efterlader den danske efteruddannelse af danske læger inden for området noget at ønske.

På nuværende tidspunkt er den epidemiologiske efteruddannelse af læger begrænset til mindre dele af speciallægeuddannelsen i samfundsmedicin og infektionsmedicin.

Internationalt er forholdene generelt bedre. En række lande tilbyder dels kandidatuddannelser i epidemiologi, dels postgraduate uddannelser specifikt i infektionsepidemiologi og udbrudshåndtering. En af de ældste og mest anerkendte epidemiologiske postgraduate uddannelser er det toårige Epidemic intelligence service (EIS)-program ved Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i Atlanta, USA. Ud over EIS findes der en nyere europæisk pendant, Programme for intervention epidemiology training (EPI-ET), som er baseret på grundprincipperne fra EIS, og hvor koordinationen i nær fremtid vil skifte hænder fra EU til det nye europæiske CDC i Stockholm. Derudover er Training programs in epidemiology and public health interventions network Inc TEPHINET et internationalt epidemiologisk træningsprogram med base i 32 lande, igen baseret på EIS-programmet og med en del undervisere fra CDC og WHO.

Som dansk læge med interesse i epidemiologi undersøgte jeg for et par år siden de internationale uddannelsesmuligheder og fandt, at EIS-uddannelsen lød til at have det bedste match med mine interesser. Omkring 400 personer søger hvert år om optagelse på EIS-uddannelsen, og størstedelen af de 60-70 optagne er amerikanere. Hvert år optages et par udlændinge, og i 2003 var jeg en af de heldige og blev hermed den anden dansker nogensinde, som er certificeret disease detective fomelt kaldet epidemic intelligence service officer (EISO). I det følgende vil jeg forsøge at give et indblik i hverdagen som EISO, og hvordan to år med outbreak investigations og praktisk epidemiologi på menuen kan være et velkomment afbræk i det standardiserede lægelige efteruddannelsesforløb.

EIS-uddannelsen

EIS-uddannelsen er en toårig lønnet intensiv træning i epidemiologiske metoder, sygdomsovervågning og sygdomsforebyggelse. Uddannelsen er målrettet indsatsen ved sygdomsudbrud, infektions-, såvel som forgiftningsrelaterede, og de senere år er fokus på biologisk terror tiltaget. Således trænes EISOs indledningsvist i epidemiologiske metoder på et treugers sommerkursus, der siden den 11. september 2001 er blevet forlænget med en uges ophold på en amerikansk militærbase. Her er træningen fokuseret på beredskab og håndtering af bioterrorsituationer. Træningen indebærer bl.a. korrekt og tidspresset påklædning og aftagning af de såkaldte »hvide rumdragter« og mobile ventilationsanlæg, der bruges i forbindelse med efterforskning af »højrisiko«-udbrud.

Efter endt sommerkursus fordeles EISOs så til deres respektive centre og afdelinger. Jeg var heldig og fik mit ønske opfyldt om primært at arbejde med virussygdomme på Division of Viral and Rickettsial Diseases under National Centre for Infectious Diseases på CDC's hovedbase i Atlanta.

Hverdagen for en centralt placeret EISO er ofte meget varieret, og typisk er der mange bolde i luften på en gang: En af de store udfordringer og tidrøvende fastlagte EIS-opgaver er som telefonvagt for offentligheden og myndighederne en uge hver måned, hvor man konstant udfordres med spørgsmål inkl. alt fra specifikke henvendelser fra speciallæger om alskens officiel politik/guidelines inden for sygdomsbehandling og forebyggelse, til private spørgsmål fra offentligheden om stort set alt muligt (og umuligt). Ofte er sidstnævnte relateret til frygt for en smitsom sygdom efter potentiel risikoadfærd eller mistanke om ny epidemi og f.eks. bioterror-relaterede »lokale ugler i mosen«.

Herudover er der epidemiologiske projekter, der skal opstartes lokalt og internationalt (og som jo oftest skal være afsluttede og afrapporterede ved udgangen af det andet år), sygdomsovervågning, der skal følges og kontinuerligt beskrives, bogkapitler og/eller oversigtsartikler skal skrives på bestilling udefra, og opgaver samt præsentationer, der skal forberedes til de årlige EIS-kurser i sygdomsovervågning og sundhedsøkonomi samt den årlige EIS-konference.

Der er faste »pligter«, som skal opfyldes af alle EISOs førend endt træning, og disse omfatter bl.a. aktiv deltagelse i udbrudsefterforskning, afrapportering af udbrud eller forskningsstudier i CDC's ugentlige videnskabelige tidsskrift Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), præsentation af resultater til videnskabelig konference, foredrag under et af de obligatoriske kurser, telefonvagt osv.

Aldrig en fast rytme

Dagen får aldrig en egentligt fast rytme, for ind imellem disse mange spændende gøremål ringer telefonen så, og der er et udbrud i gang et eller andet sted i USA, eller et andet sted i verden. I første omgang kaldes de tilstedeværende epidemiologer sammen og diskuterer udbruddets art og omfang, og såfremt CDC anmodes om officiel assistance, nedsættes et udbrudsteam. Et team består typisk af en eller flere EISOs (ofte en junior og en senior), en vejleder, der superviserer udbruddet fra Atlanta via telefonkonferencer eller mail, og evt. assistance fra epidemiologisk personale eller laboratorietekniker. Dette team kan så tage af sted enten inden for timer og indimellem dage alt afhængigt af udbruddets art og omfang og nødvendige forberedelser såsom indsamling af prøvemateriale og andet laboratorieudstyr. Der er også udbrud, der håndteres fra Atlanta, hvor den involverede EISO assisterer via telefon og internet med logistikken til udbruddet inklusive indsamling og analyse af de nødvendige data.

De to års oplevelser er forskellige fra person til person, og ofte er projekterne afhængige af den enkeltes interesser. Der er skræddersyede EIS-projekter på enhver afdeling og fastlagt arbejde, der skal udføres, men ofte er der altså plads til forfølgelse af særlige epidemiologiske interesser. Selv havde jeg et overordnet ønske om at få intensiv træning i sygdomsovervågning og oplæring i udbrudshåndtering ved aktiv deltagelse i udbrudsefterforskning. Sygdomsovervågningen på min afdeling var rettet mod hyppige virussygdomme som respiratorisk syncytial virus (RSV) og rotavirus, hvor overvågnings- og analysemetoder er anvendelige inden for hovedparten af andre sygdomsgrupper.

Det blev også til et omfattende arbejde om national beredskabsplanlægning og sygdomsovervågning i form af et kapitel om håndteringen af et udbrud af SARS i USA for American College of Medicine.

Udbrudsefterforskning bød på flere spændende oplevelser undervejs. Det første udbrud indtraf mindre end en måned efter EIS-start og sendte mig to uger til Jamaica. CDC blev tilkaldt af sundhedsmyndighederne, efter at 12 børn af uforklarlige årsager var døde af, viste det sig, udiagnosticeret og fejlbehandlet rotavirus-sygdom. Med fælles indsats fra CDC og Jamaicas sundhedsministerium fik de lokale sundhedsmyndigheder styr på situationen og forebyggede yderligere dødsfald.

Learning by doing

I løbet af de to år deltog jeg desuden i beha ndlingen af et større udbrud af norovirus-diarre i Puerto Rico og et større influenzaudbrud med alarmerende høj mortalitet blandt afficerede børn i USA, vinteren 2003-2004. Den seneste opgave var i juni i år, hvor jeg midt i et intensivt tougers vaccinekursus i Frankrig blev ringet op fra CDC med besked om at rejse direkte fra Annecy til Angola for at deltage i bekæmpelsen af verdens hidtil største udbrud af Marburg-hæmorragisk feber. Sidstnævnte udbrud blev for mig prikken over i'et i min EIS-karriere. Min trang (!) til efterforskning af et vaskeægte hæmorragisk febervirusudbrud blev i den grad opfyldt, og det her med at intet kan erstatte learning by doing en realitet!

Hvert udbrud har sin helt egen historie og indbefatter et utal af indtryk af både postiv og til tider temmelig svær karakter, sidstnævnte f.eks. når udbruddet har fatale følger. Arbejdsdagene er ofte lange, og søvn kommer højt på ønskelisten. Der kan i spidsbelastede situationer være spændinger deltagerne imellem (eller organisationerne imellem), og ofte er adrenalinspejlet højt. Fælles for alle disse »epidemiologiske blå blink«-oplevelser er, at man med begrænsede midler og god fornuft samt fokuseret og koordineret indsats indimellem kan udrette mirkaler - bremse ødelæggende sygdomsudbrud og indimellem kurere afficerede personer (de værst tænkelige situationer betyder oftest, at man ikke formår at gøre så megen forskel, som man gerne ville) - så uden at lyde for henrevet, synes jeg, at udtrykket »der er alt at vinde ... intet at tabe« ofte kommer til sin ret i disse situationer. Som sagt har hvert udbrud sin helt egen historie, og det ville tage for meget spalteplads at beskrive dem her, men referencerne i slutningen af artiklen indeholder beskrivelser fra EIS-udbrudseftersporing.

Sundhedsøkonomiske perspektiver

Af speciel interesse for mit vedkommende var i øvrigt studier med fokus på sundhedsøkonomiske perspektiver. Dette felt kan ofte være svært tilgængeligt for medicinsk uddannet personale, hvor området ikke har megen plads i grunduddannelsesforløbet, men indsigt på det sundhedsøkonomiske område kan være afgørende for forståelsen af sundhedspolitiske debatter og beslutningsprocesser, som f.eks. indførelsen af en vaccine i et land.

Min egen tilgang til området er via min forskning inden for rotavirus-epidemier og virusvacciner. Vacciner mod rotavirus er under udvikling og afprøvning, og mange af de vaccineforberedende studier er rettet mod at beskrive sygdomsbyrden i de pågældende lande. Disse studier har ofte karakter af deskriptive epidemiologiske studier, hvor den årlige rotavirus-associerede sygdomsbyrde forsøges belyst (hvor mange børn bliver syge? Hvor mange børn ses ambulant? Hvor mange børn indlægges? Hvor mange børn dør af rotavirus-sygdom?).

Rotavirus kan sammenlignes med influenzavirus, hvor flere virusstammer kan cirkulere, men oftest er en eller få subtype(r) dominerende i et enkelt år for at vige for en anden subtype det efterfølgende år. Derfor er det samtidig vigtigt at kende de lokalt cirkulerende virusstammer mhp. overvågning af vaccinernes effektivitet mod de enkelte virusstammer, så ofte iværksættes større prøveindsamlinger, ofte over en årrække, for at give mest mulig stabilitet. Endelig er det vigtigt at kende til de økonomiske perspektiver i forbindelse med indførelse af en vaccine i et nationalt børnevaccinationsprogram. Derfor indsamles økonomiske data, f.eks. af offentlige udgifter i forbindelse med behandling af diarresygdommen på hospitaler og klinikker, og disse udgifter sammenlignes med udgifterne til vaccination af børnene.

I løbet af mit EIS-program blev disse interesser/mål plejet og indfriet til fulde, idet jeg i foråret 2004 sammen med sundhedsøkonomer og epidemiologer fra USA og Vietnam skrev og fik godkendt den første protokol til et cost-studie af rotavirus-diarre og cost-effectiveness af rotavirus-vaccinen i Vietnam. Studiet blev udført i en større sydvestlig provins, Khanh Hoa, hvor jeg tilbragte en måned med at sætte studiet op og træne feltarbejdere. Resultaterne fra dette studie er nyligt offentliggjort [1] og er blevet spået at få en vigtig betydning for beslutningen om testningen af og gennemførelse af et rotavirus-vaccine-studie i Vietnam. Her forventes det, at indførelsen af vaccinen kan forebygge et sted mellem 5.000 og 6.000 dødsfald blandt yngre børn hvert år. Som en amerikansk kollega skrev: Hermed er hver af de lange arbejdsdage (og nætter) kompenseret for i fulde mål for alle de mange implicerede parter i studiet.

Et andet og mere omfattende studie blev søsat i Malawi i foråret 2005. I samarbejde med økonomer fra Emory University, epidemiologer fra CDC og Malawi iværksatte vi et nationalt house-hold-studie af hyppigheden af børnesygdomme som lungebetændelse og diarre og befolkningens og regeringens udgifter til behandling af disse sygdomme. Disse resultater skal danne grundlag for analyser tilsvarende dem fra Vietnam af cost-effectiveness for såvel rotavirus-vaccine som pneumokokvaccine og kan få betydning for indførelsen af vaccinerne i Malawi samt nabolande.

Disse sidstnævnte eksempler på projekter var unikke, idet de i høj grad var betingede af det eksisterende behov for sådanne studier samt i mindre grad af den enkelte EISO's personlige interesse. Eksempler på andre EIS-studier foretaget af kollegaer og præsenteret ved EIS-konferencen i 2005 er befolkningsstudier af fedmeepidemien i USA, interventioner mod hæmophilus-influenza i den Dominikanske Republik, studier af vaccinedækning blandt gravide kvinder i Colorado, hiv-transmission blandt sorte kvinder i North Carolina samt en bred vifte af sygdomsudbrud.

En EISO i hver stat

Ud over at arbejde på CDC's hovedkontor i Atlanta er der også mulighed for at arbejde i en af staterne hos de lokale sundhedsmyndigheder, og efter 2001 er det centrale ønske at have en EISO i hver stat skærpet, således at flere og flere ender som state-officer. Dette er en meget anderledes oplevelse, og mange beretter om en nær samhørighed med lokalsamfundet og meget hands-on epidemiologisk træning, fordi de både deltager i lokale sygdomsudbrud og ofte bruges som rådgivere og sundhedseksperter af de lokale sundhedsmyndigheder. Det er også den lokale state-EISO, der leder større udbrud, når f.eks. EISOs sendes ud fra Atlanta headquarters for at assistere i staterne, hvilket ofte hænder.

En oplagt gevinst fra tiden som EISO er grundlæggelsen af et unikt globalt netværk, idet man kommer ganske tæt på en del af de andre EISOs og ofte ender med at få sit eget »familiære« netværk undervejs. Nogle møder man gennem arbejdet, på kontoret, og under udbrud og rejser, og andre på kurser og til sociale arrangemeneter. Børnene fik også et spændende toårigt ophold og taler nu alle flydende amerikansk med et solidt touch af sydstatsaccent!

Epidemiolog i Danmark

Hvad kan man så bruge sådan en uddannelse som epidemiolog til på dansk hjemmebane? Indtil videre er det mest for den personlige oplevelse/gevinst, da de fleste attraktive faste stillinger inden for epidemiologi i Danmark forudsætter speciallægeuddannelse. Erfaring med sygdomsovervågning, udbrudsopsporing og praktisk feltarbejde tæller mindre end kliniske point i det danske system, selv inden for det epidemiologiske felt, da offentligheden helst skal vejledes af speciallæger. Så medmindre systemet ændres, og en dansk epidemiologisk speciallægeuddannelse kommer på banen, vil de udenlandske epidemiologiske uddannelser fortsat være spændende og attraktive tilbud til danske læger med »sunde epidemiologiske interesser«, men samtidigt indebære en udsættelse af speciallægeuddannelsen.

For mere information om EIS-uddannelsen: www.cdc.gov/eis/.

Arbejdet som disease detective er illustreret i tv-serien »Medical Investigations«, som bygger på EIS-team et, om end til tider godt camoufleret og rigeligt fantasifuldt. Og så er der selvfølgelig den gode gamle film »Outbreak« med Dustin Hoffman, som til fulde beskriver praktisk anvendt infektionsepidemiologi. Endvidere udgav Maryn McKenna i 2004 bogen »Beating back the Devil. In the front line with the disease detectives of the EIS«. Af øvrig litteratur findes:

»Virus Hunter: Thirty years of battling hot viruses around the world« af C.J. Peters og »Level 4: Virus hunters of the CDC« af Joe McCormick.


Referencer

  1. Fischer TK, Anh DD, Antil L et al. J Infect Dis 2005;192:1720-6.