Skip to main content

Er de nye akutmodtagelser kvalitets- eller besparelsesprojekter?

Erik Kristensen, formand for Overlægeforeningen. E-mail: ekristensen@dadlnet.dk

10. aug. 2009
5 min.

Baggrunden for etablering af strukturen »fælles akutmodtagelse« (FAM) er Sundhedsstyrelsens (SST) rapport »Styrket akutberedskab« (2007) med bidrag fra de videnskabelige selskaber. SST's intention er, at regionerne allerede fra 2007 tager højde for rapportens anbefalinger, men det er samtidig SST's eksplicitte vurdering, at etableringen af denne nye organisationsstruktur vil tage 5-10 år, afhængig af de lokale forhold.

Formålet i henhold til SST er »høj ensartet faglig kvalitet, sammenhængende patientforløb og optimal udnyttelse af ressourcerne - uanset tid og sted«. Dette fordrer, at denne organisationsstruktur landsdækkende både kvalitativt og kvantitativt kan tilbyde de samme ydelser.

Det er beklageligt, at et så vigtigt speciale som psykiatri fortsat ikke er blevet integreret i den akutte funktion. SST's rapport mangler af tidsmæssige grunde dette speciale. Selv 2-3 år efter rapportens fremkomst mangler et initiativ til et større integreret samarbejde imellem somatik og psykiatri.

Efter udgivelsen af ekspertudvalgets rapport om brugen af Kvalitetsfondens 25 mia. kr. til nyt hospitalsbyggeri og den efterfølgende udarbejdelse af de regionale hospitalsplaner er en både heterogen og uventet accelereret proces begyndt med etablering af fælles akutmodtagelser.

Den foreliggende rapport om akutberedskabet er en gennembearbejdet rammebeskrivelse, som skal udfyldes lokalt. Desværre har den konkrete detailprojektering efterfølgende medført en række problemer både i planlægningsfasen og efter etableringen af FAM, som har bevirket flere henvendelser til Overlægeforeningen.

Blandt årsagerne til disse problemer er divergerende faglige vurderinger mellem de forskellige specialer af »det gode patientforløb«. Uoverensstemmelserne fremmes af, at vidensbaserede data på området - som påpeget i rapporten - er sparsomme.

Det er dog mere problematisk, at de fagprofessionelle undertiden får det indtryk, at hensigten med etableringen af FAM iblandes en intention om en besparelse. De kan også få en mistanke om, at FAM er et politisk/administrativt prestigeprojekt, hvor det reelle indhold på de faglige, ansvarsmæssige og arbejdsmiljømæssige områder er mindre interessant. Der har desuden været kalkuleret med en bedre rekrutteringsmulighed af læger under klinisk basisuddannelse (KBU) ved etablering af FAM, specielt i områder hvor rekrutteringen af læger er vanskelig. Vi ser derfor, at processen i nogle tilfælde har været uhensigtsmæssigt forceret.

Den udvikling er desværre sket på et tidspunkt med svage tegn på et politisk holdningsskift fra den traditionelle, ensidige produktionsfiksering til en større interesse for kvalitet og arbejdsmiljø, hvilket f.eks. ses i kronikker af sundhedsministeren. Den tendens burde smitte mere af på udviklingen af den nye organisationsstruktur.

Etableringsfasen og driften af FAM har i flere tilfælde været utilfredsstillende. Den vedtagne politik på akutområdet betyder, at denne organisationsstruktur skal være landsdækkende, dvs. med 25-30 afdelinger på landsbasis. Vi ønsker, at der opstilles en skabelon for de krav, der skal være opfyldt, før FAM etableres. Vi ved udmærket, at en sådan kravspecifikation kan være vanskelig at lave, men den vil bidrage til at gøre udviklingen mere stringent, end tilfældet har været hidtil.

FORSLAG TIL EN GENEREL KRAVSPECIFIKATION

Proces

De regionale specialeråd og de involverede afdelinger skal inddrages i tilrettelæggelsen af patientforløbene.

Fysiske rammer

Funktionen indføres først, når de bygningsmæssige forudsætninger er til stede, dvs. funktionen er samlet på et sted på den pågældende matrikel.

Ledelse

Den ledende overlæge skal være speciallæge i et af de fire kliniske grundspecialer (intern medicin, kirurgi, ortopædisk kirurgi eller anæstesiologi), der indgår i SST's krav til specialerepræsentationen i FAM. Den ledende overlæges ansvar og kompetencer skal nøje fastlægges i en stillings- og funktionsbeskrivelse, ikke mindst i forholdet mellem den ledende overlæges speciale og de tre øvrige specialer.

Ansættelse af speciallæger i FAM

I modsætning til f.eks. i Sverige og USA er danske indlagte patienter (eksklusive 112) visiteret af en speciallæge (almen medicin). Den næste visitation/behandling bør derfor foretages af en speciallæge med et relevant hospitalsspeciale. Der er imidlertid ingen faglige retningslinjer på dette område, hvilket den hidtidige ansættelsespolitik, som skitseret nedenfor, også viser. Opfylder denne divergens SST's krav om ensartet kvalitet, uanset tid og sted? Dette bør nærmere analyseres, men Overlægeforeningens umiddelbare opfattelse er, at dette krav næppe er opfyldt nu.

Aktuelle normeringsmodeller

Afdelingsledelse + KBU-læger

Afdelingsledelse + fastansatte speciallæger (et eller flere specialer) + KBU-læger

Afdelingsledelser + fastansatte speciallæger (en eller flere speciallæger) + læger under uddannelse + KBU-læger

Patientansvar

Hvilken speciallæge har det overordnede og definitive behandlingsansvar for indlagte patienter på det akutte afsnit og for overflytning til andre afdelinger eller udskrivelse?

Da FAM er en selvstændig afdeling, skal der foreligge en funktionsbeskrivelse med fastlæggelse af, hvilken juridisk status et tilsyn fra en anden afdeling har. Det er et principielt område, da hele FAM-princippet baseres på speciallæger i tilstedeværelsesvagt, men disse speciallæger er for en stor dels vedkommende ansat på andre afdelinger end FAM, jf. normeringsbeskrivelsen ovenfor.

Dokumentation for kvalitetsløft

Det skal (sand)synliggøres, at den nye organisationsform i hvert enkelt tilfælde er bedre end den struktur, der nedlægges.

Økonomi

De økonomiske regler for samarbejdet mellem FAM og de øvrige kliniske afdelinger skal være fastlagte, specielt i relation til diagnoserelaterede grupper (DRG).

Konsekvensanalyse for de involverede

afdelingers øvrige funktioner

Et grundvilkår for FAM er et øget brug af speciallægetimer i vagten. Hvilken konsekvens vil det få for de elektive funktioner? Der vil komme et øget antal afspadseringer og dermed en reduktion af dagtidsaktiviteter. Alternativt skal der indgås individuelle, frivillige aftaler om en længere arbejdsuge. Et evt. produktionstab på de elektive funktioner bør være beregnet.

Uddannelse

Der skal foreligge godkendte uddannelsesprogrammer for de uddannelsessøgende læger, der ansættes i FAM, herunder fastlæggelse af, hvilken uddannelsesansvarlig overlæge der varetager opgaven. Vagtformen skal være klarlagt i henhold til overenskomsten.

Forskning

Hver region bør afsætte økonomiske midler til forskningsprojekter, som kan bidrage til at belyse værdien/ulemperne ved igangsættelsen af disse radikale organisationsændringer, der omfatter de mest akut syge patienter. Det skal understreges, at med forskning mener vi seriøse, protokollerede forskningsprojekter og absolut ikke tilfældige registreringer, som muligvis senere bruges til en eller anden »dokumentation«. Det er uacceptabelt, hvis man i en fremtidig rapport om f.eks. ti år atter må gentage: »Der findes generelt sparsom dokumentation for forskellige organisatoriske løsninger i det akutte beredskab«.

AFSLUTNING

Det hidtidige forløb tyder på, at der er behov for yderligere analyser af de faglige forhold for at sikre det ønskede kvalitetsløft af den akutte behandling. Målet hermed må også være at indsnævre antallet af konkrete modeller for indretningen af FAM. I dag må vi stille spørgsmålene om, hvor mange af de etablerede FAM-afdelinger der opfylder SST's krav, eller om der i flere tilfælde er tale om »pseudo-FAM« eller »præ-FAM«, som måske over tid kan blive i overensstemmelse med de oprindelige intentioner.