Er der sammenhæng mellem lægelig diagnose og arbejdsevne/arbejdsvilje hos sygemeldte patienter?

Jeg har med interesse læst Jens Tølbøll Mortensens kronik i Ugeskrift for Læger 2007 (Ugeskr Læger 2007;169: 2908-9).

Min væsentligste kritik af dit indlæg er, at du generelt tillægger de langtidssygemeldte (mangler arbejdsmotivation) og deres behandlende læger (sygeliggør patienterne) hovedansvaret for, at en del arbejdsprøvninger af langtidssygemeldte er problematiske. Der er mange andre faktorer, der har betydning, herunder kommunens og lægekonsulentens håndtering af sagerne.

Desuden burde du have foreslået konkrete løsningsforslag til de problemer, du peger på. Du har jo stor erfaring som socialmediciner og kommunal lægekonsulent.

Lægelige diagnosers betydning for erhvervsevnen

Diagnoserne fibromyalgi, piskesmæld, bækkenløsning og stresstilstande er kommet for at blive. Det vil desuden være umuligt at udrydde disse diagnoser. Det vil blot skabe en indædt og ufrugtbar strid mellem de mennesker, der har fået tildelt diagnoserne, og dem, der ikke mener, at diagnoserne eksisterer.

Det største problem er dog ifølge min vurdering, at lægelige diagnoser bliver sygeliggjort af læger men også af andet sundhedspersonale, som ensbetydende med, at man ikke kan arbejde. Mange patienter med ovennævnte og mange andre diagnoser er jo som bekendt i fuldt arbejde på det normale arbejdsmarked.

Derfor kan man med god ret sige til alle patienter, der ikke lider af kronisk fremadskridende og/eller dødelige sygdomme: Uanset hvad du fejler, vil vi hjælpe dig med at finde et arbejde, som du kan klare med de eventuelle skånehensyn, som din sygdom giver anledning til.

Kommunerne vil naturligt nok forsøge at finde nogle kriterier, der kan afklare patientens fremtidige tilknytning til arbejdsmarkedet på den bedste og hurtigste måde. Ressourceprofilen er en vigtig metode til at vurdere dette. Inden ressourceprofilen blev taget i brug, havde de lægelige diagnoser en afgørende betydning for vurdering af patientens arbejdsevne. Ressourceprofilen er bl.a. konstrueret for at pege på patientens muligheder i forhold til arbejdsmarkedet og dermed nedtone de lægelige diagnosers betydning. Manglende objektive fund er dog stadig ofte den vigtigste begrundelse for afslag på revalidering, fleksjob og førtidspension.

Nogle kommuner og deres lægekonsulenter forsøger at værdisætte diagnoser uden objektive fund (såkaldte symptomdiagnoser) som mindre værd end diagnoser med objektive fund (f.eks. røntgen, MR-skanning og blodprøver).

Desværre kan man kun hos ca. 25% af alle patienter med f.eks. rygsmerter finde en sikker anatomisk forklaring til smerterne, uanset hvilke undersøgelser man lader patienten gennemgå, inkl. MR-skanning.

Der er ingen dokumentation for og ingen grund til at tro, at de ca. 75% uden sikker anatomisk diagnose har mindre smerter og dermed har bedre erhvervsmuligheder end de 25% med en anatomisk diagnose. Jeg har svært ved at tro, at dette faktum kan være ukendt for de kommunale lægekonsulenter.

Når kommunen (rådgivet af lægekonsulenten) vurderer, at patienten ikke kan få forlænget sygedagpenge, tilkendt revalidering, fleksjob eller førtidspension med begrundelsen, at de ikke har nogen anerkendt lægelig diagnose, bidrager kommunen til at fastholde patienten i en sygerolle, fordi patienten i mange tilfælde vil fortsætte jagten på at få en anerkendt diagnose med hovedformålet at opretholde en indkomst.

Kommunen kan også på anden måde fastholde patienten i en sygerolle

Jeg kender til flere eksempler som følger:

En tømrer bliver sygemeldt pga. rygsmerter. Han prøver fysioterapi uden særlig effekt. Efter ca. en måneds sygemelding er han ikke smertefri, men han savner sit job og vil derfor raskmelde sig og vende tilbage til sit sædvanlige arbejde som tømrer.

Kommunal sagsbehandler siger dog til ham, at arbejdet er for tungt for ryggen, og at han i så fald ikke skal regne med at kunne få sygedagpenge, hvis han bliver sygemeldt igen pga. rygsmerter! Patienten og egen læge valgte da at fortsætte sygemeldingen.

Årsagen til denne noget besynderlige udtalelse skal formentlig søges i lovgrundlaget. Der står bl.a. følgende: Retten til sygedagpenge bortfalder, hvis den sygemeldte ved sin adfærd forhaler helbredelsen.

Denne tolkning af lovteksten fastholder patienten i sygerollen, og det er vel ikke tanken bag lovteksten. Patienten har jo netop vist eget initiativ for at komme i arbejde igen, og dette bør vel i stedet opmuntres af kommunen, også selvom det senere skulle vise sig, at arbejdet er for tungt for ryggen.

Psykisk arbejdsmiljø og sygemelding

At passe sit arbejde i mange år trods smerter, kan af kommunen tolkes som manglende sygdom.

Det er videnskabeligt dokumenteret, at arbejdspladser med godt psykisk arbejdsmiljø (godt kammeratskab og god ledelse) har betydeligt mindre sygefravær (gælder for alle sygdomme) end arbejdspladser med dårligt psykisk arbejdsmiljø. Hyppigheden og sværhedsgraden af rygbesvær er dog sandsynligvis større ved fysisk tungt arbejde.

Mange af disse mennesker med godt psykisk arbejdsmiljø og høj arbejdsmotivation passer deres arbejde i mange år næsten uden sygemeldinger trods tiltagende rygsmerter. Der bliver taget hensyn fra arbejdskammerater og arbejdsleder. På et tidspunkt bliver smerterne for stærke, eller de får et andet problem, f.eks. problemer med en skulder. Dette bliver dråben, der får bægeret til at løbe over. Dette betyder, at de bliver langtidssygemeldte, og at de kan ikke vende tilbage til arbejdet på almindelige vilkår, og en del kan heller ikke klare et fleksjob. Kommunen kan da nogle gange ikke forstå, at de har det så dårligt, når de ikke har været sygemeldt før nu.

Kommunen bør stole på resultatet af arbejdsprøvninger

Kommunen bør ifølge min vurdering i højere grad stole på resultatet af et rimeligt antal relevante og velbeskrevne arbejdsprøvninger, der opfylder skånehensynene. Der er mig bekendt ingen dokumentation for, at et større antal patienter præsterer mindre, end de kan i arbejdsprøvninger, med det formål at få tilkendt fleksjob med 2/3 løntilskud eller førtidspension.

Hvis man viser patienterne tillid, vil de ifølge min erfaring også i langt de fleste tilfælde selv opføre sig troværdigt.

Desværre er der også en del eksempler på, at patienter med objektivt påviselig svær sygdom (f.eks. kræft og svær hjertesygdom) med betydelig nedsat funktionsevne bliver trukket igennem flere arbejdsprøvninger end nødvendigt for at dokumentere, at restarbejdsevnen er så lav, at den berettiger til førtidspension.

Dette er veldokumenteret i bogen »Syge på tvangsarbejde« af læge Ellen Ryg Olsen, Gyldendal, 2005. Hun har i detaljer beskrevet fire patienter, og jeg henviser til denne bog.

Raskliggørende information

Naturligvis skal sundhedspersonale altid over for patienten udtrykke sig så positivt og optimistisk som muligt mht. diagnose, prognose, skånehensyn og arbejdsevne (raskliggørende information).

Men hvis man driver dette for langt, kan det udvikle sig til en generel holdning i samfundet, at patienter med rygsmerter i højere grad bør kunne ignorere smerterne (tage sig sammen) og derved kunne klare et normalt arbejde med få eller ingen skånehensyn. Evt. ved at tage mere smertestillende medicin. Smerter og skånehensyn forsvinder jo ikke, selvom man tæn ker positivt.

Psykisk overbygning

Hvis patienten føler, at hans økonomiske eksistensgrundlag er truet, uden selv at kunne gøre noget ved det, er angst og nedstemthed nærmest en naturlig følge.

Sygeliggørende informationer fra sundhedspersonale om diagnose og begrænsninger i aktivitetsniveau forværrer situationen.

Hvis patienten derudover føler sig mistroet af kommunal sagsbehandler eller lægekonsulent omkring sygdommens og smerternes sværhedsgrad og arbejdsmotivation, vil patienten også føle vrede med de samarbejdsvanskeligheder, som følger deraf.

Hvordan hjælper vi bedst sygemeldte og andre arbejdstruede personer til at blive afklaret hurtigst muligt?

De såkaldte rundbordssamtaler (opfundet af kommunerne) er et godt værktøj i udvalgte tilfælde. Her mødes patient, kommunal sagsbehandler, egen læge, evt. arbejdsgiver, evt. fagforening. De planlægger sammen realistiske muligheder på arbejdsmarkedet.

Dette kræver bl.a. tidligt samarbejde og gensidig tillid mellem alle involverede parter. Her kan egen læge bl.a. bidrage med realistiske bud på behandlingsmuligheder, prognose og skånehensyn.