Er det allerede besluttet i det danske sundhedsvæsen, at Operation Life er en succes?

Operation Life blev søsat den 16. april. Det rosværdige mål er at redde 3.000 liv i løbet af 18 måneder som følge af kampagnen.

Spørgsmålet er imidlertid, om det vil være muligt at måle effekten med en rimelig grad af sikkerhed, og om projektet overhovedet har effekt?

Lad det være sagt med det samme: Vi får aldrig at vide, om Operation Life har effekt, dvs. fører til, at der reddes 3.000 liv. Designet til effektmåling er ikke godt nok.

Vi vil derfor aldrig få at vide, om kampagnen var ressourcerne værd, eller om det havde været mere hensigtsmæssigt at anvende ressourcerne på andre interventioner.

Life sætter ind på seks områder på danske sygehuse [1]: 1) sikre optimal behandling af blodprop i hjertet, 2) forebyg-ge infektioner i forbindelse med anvendelse af centralt venekateter, 3) forebyggelse af infektioner og blodpropper hos respiratorpatienter, 4) forebyggelse og reduktion af medicineringsfejl, 5) mobilt akutteam, der skal sikre hurtig indsats i relation til kritisk syge patienter, og 6) optimal behandling af blodforgiftning. Hovedparten af de seks interventioner i Operation Life er understøttet af relativ robust videnskabelig evidens. Der er dog en vis tvivl om medicinafstemning og mobilt akutteam [2, 4].

Operation Life er indført uden mulighed for kontrol eller evaluering. Om kampagnen har haft effekt og dermed er en succes, bliver derfor en konvention, dvs. vi beslutter, om kampagnen har været en succes og har haft effekt. Meget tyder på, at det i det danske sundhedsvæsen allerede er besluttet, at kampagnen var en succes, der reddede liv?

Det er i princippet frivilligt for hospitalsafdelingerne i Danmark at deltage, samt hvor mange og hvilke pakker man ønsker at tilslutte sig. Det er tanken, at hospitalerne en gang om måneden skal indtaste data for patienterne, behandlet efter pakkerne [3]. Det forventes ikke, at alle hospitaler tager fat på alle seks områder. Uden for megen retorik kan man spørge om det etiske heri, når man altså herved angiveligt kunne redde liv.

Den amerikanske kampagne og debatten om måling af effekt

Ideen til Operation Life stammer fra USA, »The 100,000 Lives Campaign«, der skulle vare 18 måneder i det amerikanske sundhedsvæsen og altså redde 100.000 liv.

Atten månederne senere proklamerede Institute for Healthcare Improvement (IHI), at kampagnen havde passeret sit mål, idet det blev anført, at 122.342 var blevet reddet som følge af kampagnen. Et imponerende præcist tal.

I Danmark har Dansk Selskab for Patientsikkerhed anført, at resultaterne og erfaringerne fra den amerikanske kampagne simpelthen var så gode, at den bare måtte gennemføres i Danmark.

Spørgsmålet er så, hvor positive de amerikanske erfaringer var, og hvilke konkrete resultater der var af kampagnen i USA? De kritiske røster, der var og er i det amerikanske sundhedsvæsen, er ikke omtalt ved den danske lancering af Operation Life [4].

Fælles for både den amerikanske og danske kampagne er, at det ikke er muligt at evaluere, om kampagnerne vitterligt fører til reddede liv.

Kampagnernes billede af, at der reddes hhv. 3.000 eller 100.000 liv ved hjælp af kampagnerne, er i sig selv absurd. Man ser for sig hhv. 3.000 eller 100.000 raske individer, der altså ikke reddes, hvis ikke kampagnerne gennemføres.

Det bør understreges, at der i bedste fald rettelig burde være tale om reddede leveår, men den emotionelle effekt og medieeffekten er betydelig større, når man taler om reddede liv. Et mere reelt mål for eksempelvis de tre infektionsrettede interventioner ville være at måle specifikt i relation til de relevante infektionstyper i kampagnen.

Effektmålet i begge kampagner er måling af standardiseret hospitalsmortalitet. Dette indebærer, at man i princippet i løbet af de 18 måneder efter indførelse af de seks »pakker« vil sammenligne ændringer i standardiseret hospitalsmortalitet på de involverede hospitaler, og såfremt der er sket et fald, vil man betegne dette som en effekt af kampagnerne. Metodisk er før-efter-målingsdesignet uden sammenligningsgruppe ikke en stærk metode til beregning af effekt, og når man hertil føjer et standardiseret udtryk for alle former for hospitalsmortalitet, er der tale om en meget svag tilgang til måling af effekt. De standardiserede mortalitetsrater, der aktuelt er præsenteret som baseline, er ikke korrigeret for case-mix eller prognostiske faktorer i øvrigt. Det er derfor tvivlsomt, hvad eventuelle ændringer overhovedet viser.

Det vil således ikke være muligt at dokumentere, om eventuelle ændringer vitterligt skyldes effekten fra de seks »pakker«, idet standardiseret hospitalsmortalitet netop afhænger af en lang række kendte og formentligt ukendte faktorer på det enkelte hospital. Der er således ikke en årsags-virknings-relation mellem de seks »pakker« og den standardiserede hospitalsmortalitet.

Der er i bedste fald tale om samvariation mellem even-tuelle effekter af de seks »pakker« og den standardiserede hospitalsmortalitet.

I USA er der rejst alvorlig tvivl om, hvad der egentlig blev opnået i den amerikanske kampagne [5]. Rådata fra kampagnen viste, at 33.000 »liv blev reddet«. De resterende 89.000 »reddede liv« skyldes såkaldt case-mix-justering, dvs. ekstrapolering af resultaterne med henblik på at gøre disse sammenlignelige [5]. Det er ikke muligt at få indblik i, hvordan IHI har foretaget deres case-mix-justering. IHI anfører blot, at man anvendte tre metoder, der producerede identiske resultater [6].

Herudover er det anført i den amerikanske kampagne, at 14% af hospitalerne ikke indrapporterede data. Alligevel blev der foretaget ekstrapolering af data fra de hospitaler, der havde indrapporteret data, således at man lod data indgå fra de 14% hospitaler, som om de havde indrapporteret data, ud fra antagelsen om, at såfremt de 14% hospitaler havde indrapporteret data, havde det været på samme niveau som de øvrige hospitaler, der indrapporterede data. Dette er talmagi, som bryder med alle kendte epidemiologiske principper [5].

Der er herudover foretaget andre lignende ekstrapoleringer, som hver især er ganske bemærkelsesværdige [5].

En vigtig confounder er i øvrigt, at den standardiserede hospitalsmortalitet i USA har været faldende i en årrække og derfor formentlig »tæller« med i IHI's opgørelse [5].

Endelig er det anført, at de interventioner, som kampagnen repræsenterer, allerede i vid udstrækning var indført i det amerikanske sundhedsvæsen, hvorfor effekterne heraf ikke kunne tillægges kampagnen.

Disse alvorlige metodologiske problemstillinger har imidlertid ikke fundet vej til IHI's præsentation af resultaterne, hverken i USA eller internationalt og har heller ikke været nævnt i forbindelse med Operation Life i Danmark. Budskabet, der er blevet lanceret, har usvækket været og er: The 100.000 Lives Campaign saved 122,300 lives.

Hvis kampagnelederne i Danmark ikke har kendt kritikken i USA, er man naturligvis undskyldte, men såfremt man har kendt denne, er det dybt betænkeligt, at man ikke har forholdt sig til den offentligt.

Når en kampagne kan igangsættes på et sådant grundlag, sender det samtidigt signalet: Hvis blot man er god til at formidle et letfatteligt budskab, så behøver man i kke at lade sig distrahere af statistiske og epidemiologiske metoder. Just do it.

Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed er ikke tjent med utilstrækkelige metoder og uholdbare antagelser.

Berwick har ret i, at some is not a number, men på grundlag af Operation Life ville en mere korrekt angivelse af, hvor mange liv kampagnen kunne redde, have været: »Vi aner det simpelthen ikke, og vi kommer aldrig til at vide det«.