Skip to main content

Er jorden rund eller flad som en pandekage?

Ledende overlæge Ulrik Becker, Alkoholenheden, Afsnit 161, Hvidovre Hospital. E-mail: becker@dadlnet.dk

3. sep. 2008
3 min.

Det er godt, at Lützen et al [1] beskæftiger sig med et - i Danmark - så sjældent beskrevet emne som behandling af alvorlige alkoholabstinensproblemer, men jeg forstår ikke konklusionerne: at hyppigheden af phenobarbitaludløst respirationsdepression var lav, og at resultaterne støtter fortsat brug af barbiturater på specialafdelinger.

For det første er der tale om en retrospektiv caseundersøgelse med de mange fejlkilder, dette indebærer: 1) ingen kontrolgruppe, 2) inkomplet antal cases, 3) manglende pålidelighed af ikke systematisk indsamlede data og 4) underestimering af utilsigtede hændelser, fordi en række utilsigtede hændelser aldrig er erkendt eller ikke er blevet tilskrevet behandlingen.

Der blev gennemgået 148 indlæggelser af 94 patienter. Den samme patient kunne altså indgå i opgørelsen af komplikationer flere gange? Så er observationerne jo ikke uafhængige af hinanden, og det kan give anledning til en fejlagtig estimering af komplikationshyppigheden.

Ni af 86 patienter (10,5%; 95% konfidensgrænser: 4,9-18,9%) med sikker delirium tremens (DT) fik respirationsproblemer. Til sammenligning fandt Mayo-Smith et al [2] i en metaanalyse af ni kontrollerede prospektive studier med 503 inkluderede patienter kun tre patienter, som fik alvorlige komplikationer.

Lützen et al forklarer fem af de ni tilfælde med respirationsproblemer som en konsekvens af pneumoni, men pneumoni kunne vel lige så godt være en følge af barbituratbehandlingen - det egner undersøgelsens design sig ikke til at afgøre.

Patienter, der har svære DT-symptomer og behøver store mængder benzodiazepiner og eventuelt andre stoffer for at opnå tilstrækkelig sedation, bør observeres et sted, hvor der umiddelbart er mulighed for intubation, idet ca. halvdelen af dem behøvede intubation og ventilation i undersøgelsen af Gold et al [3]. Undersøgelsen førte til nye kliniske retningslinjer stadig med benzodiazepin som førstevalgspræparat, og kun hvis der ikke blev opnået tilstrækkelig sedation på dette alene, blev der suppleret med barbiturat.

Patienter med DT dør af medicinske komplikationer, og det er vanskeligt at forstå, hvorfor psykiatrien fortsat ønsker at beholde disse patienter på afdelinger, der ofte er placeret langt væk fra muligheden for intubation, ventilation og medicinsk behandling.

Samtlige publicerede internationale guidelines fra Canada, Sverige, USA, Australien, England og Skotland peger på benzodiazepiner som førstevalgspræparat også ved behandling af DT [4]. Begrundelsen er også, at der findes en antidot (Flumazenil) mod forgiftning og respirationsstop. At resultaterne af Lützen et al's undersøgelse skulle støtte brugen af barbiturater, forstår jeg simpelthen ikke.

Mine konklusioner af undersøgelsen er, at patienter med DT: 1) hyppigt får alvorlige komplikationer efter phenobarbitalbehandling, 2) ofte har svære komplicerende medicinske lidelser, 3) bør indlægges i medicinsk regi med intubationsberedskab, hvis tilstrækkelig sedering ikke umiddelbart er mulig, og 4) primært bør behandles med benzodiazepiner som førstevalgspræparat

En ting er vi enige om: Tidlig og aggressiv behandling af patienter med alkoholabstinenser og DT er vigtig, men - som en anden Erasmus Montanus - holder jeg stædigt fast ved, at jorden er rund og drejer om solen.


Referencer

  1. Lützen L, Poulsen LM, Ulrichsen J. Respirationsproblemer ved phenobarbitalbehandling af delirium tremens. Ugeskr Læger 2008;170:2018-22.
  2. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL et al. Management of alcohol withdrawal delirium. Arch Inter Med 2004;164:1405-12.
  3. Gold JA, Rimal B, Nolan A et al. A strategy of escalating doses of bezodiazepines and phenobarbital administration reduces the need for mechanical ventilation in delirium tremens. Crit Care Med 2007;35:724-30.
  4. Nielsen AS, Becker U, Højgaard B et al. Alkoholbehandling - en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, Medicinsk Teknologivurdering 2006;8.