Er oplysninger om brystkræftscreening troværdige?

###ls41763-1###

Fra Kræftens Bekæmpelse citerer Arne Rolighed WHO's ekspertgruppe for, at dødeligheden af brystkræft reduceres med 35% hos de kvinder, der bliver screenet (1). Han anfører, at Peter Gøtzsche ikke kan være ubekendt med WHO's rapport.

Nej, det er Peter Gøtzsche ikke; han har for nylig skrevet en boganmeldelse om rapporten (2). Reduktionen i dødeligheden af brystkræft på 35% nævnes i WHO's pressemeddelelse, som blev udsendt i forbindelse med rapporten. Man kan undre sig over, at netop dette tal er blevet fremhævet på denne måde, da det fremkommer som et rent skøn. Det bygger på forudsætninger, der i sig selv kan kritiseres. Tallet tager fx ikke højde for, at de kvinder, der møder op til screening, har en bedre prognose end dem, der udebliver (3-5). Når man derfor sammenligner en prognostisk god undergruppe blandt dem, der blev randomiseret til screening, med samtlige, der blev randomiseret til kontrolgruppen, er der ikke længere tale om et randomiseret forsøg, men om en sammenligning, der er biased. I øvrigt er estimatet upålideligt af andre grunde, som gennemgået tidligere (6).

Jørn Olsen anmelder også WHO's rapport i samme nummer af Ugeskriftet (7), og han bemærker, at forfatterne ikke har kommenteret, hvorfor de kom frem til andre konklusioner, end der ses i Cochrane-oversigten af screening, og at de helt ser bort fra Cochrane-oversigten, selv om der i denne oversigt er gjort »en række vigtige og originale iagttagelser«.

Men der er andre mangler ved WHO's rapport (2). Den nævner problemet med overdiagnostik, men undlader mærkeligt nok at omtale den helt logiske følge: overbehandling. Overbehandlingen er på 31% mht. kirurgiske indgreb i de to forsøg, der løb i lang tid, før man begyndte at screene kontrolgruppen (8), og svarer nøje til overdiagnostikken af cancer.

Når der ses bort fra WHO's pressemeddelelse, er det mest positive resultat af brystkræftscreening på baggrund af de svenske forsøg rapporteret at være 29% reduktion af dødeligheden af brystkræft (9). Tallet er ikke pålideligt (6). Men hvis man alligevel for eksemplets skyld lægger dette tal til grund, kan det beregnes, at man efter at have indkaldt 1.000 kvinder til regelmæssig screening gennem ti år, kan redde én af dem (0,1%) fra at dø af brystkræft (9). Men man kan jo også dø af andet end brystkræft, og de svenske tal viser, at overlevelsen efter ti år er på 90,3%, hvis man bliver screenet, og på 90,2%, hvis man ikke bliver screenet (10).

Den maksimale gevinst på 0,1% svarer til en livsforlængelse på to dage i gennemsnit per kvinde, som indkaldes til screening, hvilket er nogenlunde den tid, kvinderne skal bruge på at rejse frem og tilbage for at deltage i screeningsundersøgelserne. Dertil kommer mistet arbejdsfortjeneste og omkostningen ved at etablere og gennemføre screeningsprogrammet. Her taler vi som nævnt om den mest optimistiske forudsætning. Vi er derfor enige med Jørn Olsen i, at screening for brystkræft næppe er konkurrencedygtig, sammenlignet med andre måder at reducere befolkningens dødelighed på (7). For eksempel er effekten mindst 100 gange større, hvis man behandler kvinder med brystkræft, der har spredt sig, med tamoxifen, end hvis man screener raske, idet den gennemsnitlige livsforlængelse efter ti år er seks måneder med tamoxifen (11).

For hver 1.000 kvinder, der indkaldes til screening gennem ti år, redder man altså højst én og muligvis slet ingen, da der ikke er påvist nogen sikker effekt af screening på overlevelsen (6, 12). Samtidig vil to ekstra kvinder få fjernet brystet og tre vil få fjernet en knude, idet disse fem kvinder ikke ville være blevet opereret, hvis man ikke havde haft screening, og mere end 100 kvinder vil opleve væsentlige psykiske problemer i mange måneder pga. falsk positive fund (8). Brystkræftscreening er med andre ord et lotteri, der ikke med sikkerhed har nogen vindere, men i alle tilfælde har ganske mange tabere.

I pjecen om screening fra Kræftens Bekæmpelse står der, at man redder 1% fra at dø af brystkræft (13), altså ti gange flere end de 0,1%, der som nævnt er det mest optimistiske estimat. Tallet 1% stammer formentlig fra Sundhedsstyrelsens rapport om screening fra 1997 (14). Det fremkommer efter ekstrapolation af de svenske resultater til kvinderne er blevet 80 år gamle og under forudsætning af, at de ikke dør af andre årsager forinden (14). En sådan ekstrapolation langt ud over data, og under denne forudsætning, er ikke tilladelig. Ikke desto mindre har tallet 1% bidt sig fast i den danske politiske debat.

Et sidste eksempel på problematiske oplysninger skal nævnes. I 2002 fandt en metaanalyse af de svenske forsøg 10% reduktion i dødeligheden af brystkræft for Östergötland-delen af toamtsforsøget (15). Forskerne bag toamtsforsøget rapporterede derimod 24% reduktion for Östergötland (16) (Tabel 1 ), med anvendelse af samme statistiske model, med samme lange opfølgning (1,3 versus 1,2 mio. personår) og inden for den samme aldersgruppe (40-74 år). Men forskerne var ikke blindet, da de vurderede dødsårsagen, hvorimod man i metaanalysen havde brugt det officielle register over dødsårsager. Den store diskrepans i effekten, samt en række andre uregelmæssigheder (6), stiller spørgs-målstegn ved toamtsforsøgets troværdighed. Dette spørgsmålstegn kan ikke ignoreres, men dette store forsøg var ikke desto mindre den direkte årsag til, at screening blev indført i Sverige og Storbritannien. Det er vigtigt at påpege, at det ikke engang er sikkert, at screening reducerer dødeligheden af brystkræft med 10%, da dødsårsagsregistre også er behæftet med bias til fordel for screening (6, 17, 18).

Der er endnu et problem, som har sammenhæng med de ovennævnte og med de oplysninger, der gives. Kvinder, som bliver inviteret til screening, får ikke mulighed for at afgive et fuldt informeret samtykke, idet den information, de modtager i forbindelse med indkaldelsen til screening, ikke er fyldestgørende. Ifølge Lov om patienters retsstilling (§ 6) skal patienten give samtykke på grundlag af »fyldestgørende information fra sundhedspersonens side«. At undlade at give oplysninger om, at svaret på den undersøgelse, man tilbyder patienten, med en vis sandsynlighed kan være forkert, er fx næppe fyldestgørende information. I loven hedder det videre i § 7, stk. 5: »Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 6, skal sundhedspersonen oplyse herom ...« At diagnostiske prøver kan give falske svar, er ikke noget, man kan gå ud fra, at patienten er vidende om. Tværtimod. Den almindelige opfattelse vil ofte være, at diagnostiske undersøgelser giver et sikkert ja/nej- eller syg/rasksvar. Af Sundhedsstyrelsens rapport »Tidlig opsporing og behandling af brystkræft« fra 1997 fremgår det desuden, at nogle kvinder har en urealistisk vurdering af deres risiko for at udvikle brystkræft over en tiårs periode - de anser risikoen for at være ti gange højere end den er (14). Og at de har en helt urealistisk forventning til den gavnlige virkning af screening ( 14).

Dette er et generelt problem. Antagelig for at få så mange som muligt til at sige ja til screening, oplyses selektivt. Men det er kritisabelt, hvilket bl.a. er påpeget af Det Etiske Råds redegørelse om screening (19). En undersøgelse af australske kampagner for mammografi-screening viste tilsvarende, at den skriftlige information var yderst mangelfuld eller direkte forkert (20). Ganske få informationsfoldere gav oplysning om risikoen for forkerte svar; 22% gav oplysninger om en forventet relativ mortalitetsreduktion, men ingen oplyste om en evt. absolut mortalitetsreduktion. Og i seks foldere (10%) fandt man følgende markante - men efter enhver målestok fejlagtige - udsagn: »Kvinder, der gennemgår regelmæssig mammografiscreening hvert andet år, halverer deres risiko for at dø af brystkræft.« De oplysninger, som gives på screeningsområdet, både i medier og fra mere eller mindre officielle kilder, skal være både korrekte og fyldestgørende, også selv om det betyder, at man ikke kan love dem, som deltager i screeningen, de resultater og den sikkerhed, man helst ville.

Vi bør ikke forblive i den mistrøstige tilstand, som Lancets chefredaktør beskrev, da han udtrykte sin støtte til Cochrane-oversigten: »... even in the best organisations raw evidence alone is sometimes insufficient to influence opinion« (21).