Er sundheden tjent med at være en målestok for samfundsudviklingen?

»The development of a society, rich or poor, can be judged by the quality of its population's health, how fairly health is distributed across the social spectrum, and the degree of protection provided from disadvantaged due to ill-health.«

Ifølge dette citat er sundhedstilstanden og ligheden i sundhed en målestok for et samfunds udviklingsniveau, eller måske mere præcist om samfundet er godt eller dårligt at leve i: »Good health enables people to participate in society, with potentially positive consequences for economic performance.« Og i dette citat omtales sundhed ligefrem som et centralt middel til at skabe et rigere og, vel underforstået, bedre samfund.

Udsagnene er hentet fra WHO's Commission on the Social Determinants of Healths foreløbige rapport [1], som udkom i september 2007. Kommissionen, der har arbejdet siden 2005, og som skal komme med sin endelige rapport i 2008, ledes af den engelske epidemiolog, sir Michael Marmot. Den består af forskere, praktikere og politikere. Kommissionens opgave er, at »provide evidence on policies that improve health by addressing the social conditions which people live and work«. Kommissoriet og budskabet er således: 1) at sundhed er et meget centralt gode og derfor et mål på, hvor godt et samfund er, 2) at en forbedret folkesundhed er et vigtigt middel til at skabe et bedre samfund og også derfor bør være et mål for politikken, og 3) at sundheden især påvirkes af sociale forhold og derfor er ulige fordelt.

Hvad er vigtigst?

Det kan måske ikke undre, at en kommission med dette formål formulerer sig som anført. Alligevel må man spørge, om samfundsudviklingen som helhed gavnes af, at sundheden bliver sat som det allervigtigste mål og endda set som bevis for samfundets udviklingsgrad og kvalitet. Hvad med velfærd, frihed og demokrati? Det er goder, som værdsættes af mange mennesker; skal de underordnes sundhedshensyn? Disse behøver naturligvis ikke at være uforenelige med en god sundhedstilstand, men de forudsætter den heller ikke nødvendigvis altid, og bør da sundheden i alle tilfælde prioriteres højest? Noget kan tyde på, at ikke alle er enige i det. Selv om sundhed for de fleste opfattes som et meget stort gode, kan man udlæse af mange menneskers adfærd, at de gerne risikerer deres sundhed for at opnå politisk frihed, spændende oplevelser, religiøse mål eller andre goder.

Sundhed som middel i samfundsudviklingen

Man kan også spørge, om arbejdet for øget folkesundhed gavnes af, at sundheden tilskrives en så central rolle som middel i samfundsudviklingen, som her f.eks. til forbedring af økonomien. Hvad sker der, når det viser sig, at en forbedret sundhed ikke altid giver bonus på andre områder? Cuba og den sydindiske delstat Kerala er eksempler på stater med en udmærket sundhedstilstand. De har en middellevetid tæt på den danske, og de har efter omstændighederne velfungerende sundhedsvæsener, men de er meget fattigere end Danmark, og for Cubas vedkommende mangler desuden demokrati, ytringsfrihed mv. Sundhed er utvivlsomt et gode, men det er ikke sikkert, at det altid fører andre goder med sig. Skal vi da opgive arbejdet for sundheden, hvis den ikke fører til f.eks. øget økonomisk vækst, eller skal vi argumentere for sundheden, fordi den er et gode i sig selv, uanset om den har økonomisk nyttevirkning eller ej?

Øget lighed

Endelig kan man spørge, om øget lighed på et område som forskellige sociale forhold altid vil føre til større lighed i sundhed. Selv om der er store sundhedsforskelle mellem forskellige indkomstgrupper, er det ikke sikkert, at jord- og betonarbejderen vil få samme sundhedsniveau som departementschefen, selv om deres lønningskuverter var lige tykke. Arbejdsforhold er en væsentlig årsag til forskelle i sundhed, og dem gør øget løn ikke noget ved. Øget uddannelseslighed fører heller ikke nødvendigvis til større lighed i sundhed. En anden grund til, at forbedret lighed på et område, f.eks. indkomst, ikke nødvendigvis vil føre til øget lighed i sundhed, er, at det langtfra er sikkert, at folk vil leve mere sundt, købe flere gulerødder eller gå længere ture, fordi deres indkomster stiger. Ikke alle sociale forskelle er nødvendigvis årsager til social ulighed i sundhed. Det, der nogle gange sker, er, at kategorierne bliver set som årsager sådan, at når indkomst- eller uddannelsesgrupper har forskellig sundhedtilstand, er det indkomsten eller uddannelsen, som ses som forklaringen [2]. Det kan imidlertid sagtens være, at der er andre vilkår eller egenskaber, som knytter sig til disse grupper, som er årsagerne til forskellen, ikke indkomsten eller uddannelsen i sig selv. Selv om indkomstforskellene ikke er årsag til ulighed i sundhed, kan der selvfølgelig være andre gode grunde til at udligne dem.

Spørgsmålet er, om det ikke er vigtigt at fastholde andre politiske mål end sundhed og at afveje dem i forhold til sundheden. Og om sundhed ikke er et gode, som er værd at efterstræbe i sig selv, uanset at det ikke altid fører til økonomisk vækst. Endelig om lighed ikke bør efterstræbes også på områder, hvor den ikke nødvendigvis fører til bedre sundhed. Det er selvfølgelig godt, når man kan opnå flere af de mål, man stræber efter på en gang, men man undgår sjældent at prioritere. Kommissionen risikerer efter min mening at gøre folkesundheden en bjørnetjeneste ved at lade den få en så central politisk placering, at den både er det væsentligste mål for, om samfundet er godt, og samtidig et middel til at opnå andre goder.

Kommissionens mål og midler i forhold til dansk sundhedspolitik

Et andet spørgsmål er, hvordan kommissionens forslag vil blive taget imod af danske politikere. Det mest sandsynlige er nok, at de vil blive ignoreret. Hvis ikke det skal ske, vil det kræve nytænkning i dansk folkesundhedspolitik. Kommissionens opgave var at se på »social determinants of health« og at finde veje til at øge ligheden i sundhed; to mål som den ser som helt forenelige, fordi den ser udligning af forskelle i og forbedring af levekårene som afgørende for at forbedre sundheden generelt og for at reducere uligheden i sundhed. »Strengthening health equity - globally and within countries, means going beyond contemporary concentration on immediate causes of disease ... Addressing the social determinants of health will yield greater, and sustainable, returns to existing efforts to improve global health« (min kursiv). Selv når det gælder adfærden, hævder kommissionen, at det er vigtigt at se på bagvedliggende årsager til menneskers adfærd, ikke kun de umiddelbare, dvs. forskelle i menneskers levekår.

Dette er en opfattelse, som står i kontrast til den hidtidige danske politik på området. Ifølge bl.a. »Sund hele livet« skal indsatsen koncentreres om at ændre de umiddelbare årsager til usundhed, især ved at søge at overbevise folk om nytten af at ændre adfærd. Også når det gælder ulighed i sundhed, handler den danske politik især om at hjælpe de udsatte voksne til at ændre adfærd ved bl.a. en indsats fra social- og sundhedsvæsenet. Den danske politik har derimod mindre eller ingen fokus på de bagvedliggende årsager til menneskers adfærd; det kommissionen kalder »causes of causes« (hvorfor Jeppe drikker), dvs. sociale forhold eller levekår (»social determinants«) som arbejdsforhold, boligforhold, sociale netværk, segregation mv., som både ses som årsager til forskelle i livsstil og som forhold, der i sig selv påvirker sundheden.

Vi er jo alle, i større eller mindre grad, tilbøjelige til at være mere lydhøre over for budskaber, som bekræfter vores opfattelser, end dem, som modsiger dem. Derfor kan man forvente, at kommissionens budskaber om at ændre levekårene for at skabe større sundhed og større lighed i sundhed ikke får en let gang på dansk jord.