Får privathospitalerne overbetaling for offentlige patienter?

Illustration: Lars-Ole Nejstgaard

Man siger, at »sandheden er krigens første offer«. I en ophedet debat bliver sandheden og faktuelle detaljer også et offer. Det gælder i det mindste i den løbende debat om betaling for offentlige patienter på privatsygehusene. De fleste er prisgivet i en sådan debat: Hvad er en overpris? Vurderet i forhold til hvad? I stedet huserer fordomme, værdier/ideologi og fører (måske?) debatten på vildspor.

Diskussionen er en giftig boullabaisse af en underliggende ideologisk diskussion om private contra offentlige sygehuse og ønskværdigheden af ventetidsgarantier og en teknisk diskussion af, om betalingsordningen for offentlige ventelistepatienter på private sygehuse favoriserer privathospitalerne i urimelig grad.

Skal man forstå, hvad der foregår, må man se på to sammenvævede forløb: det udvidede frie sygehusvalg og betalingsordningen.

Det udvidede frie sygehusvalg blev indført 1. juli 2002 og gav ret til for offentlig regning at blive behandlet på et privat sygehus i ind- eller udland, når patienter havde ventet mere end to måneder på behandling på et offentligt sygehus. 1. oktober 2007 blev de to månder skåret ned til en måned. I begge tilfælde var der tale om indfrielse af valgløfter. Ser man på fremlæggelsen af 2002-ordningen i Folketinget, efterlader den ikke tvivl om, at ønsket var at nedbringe ventetiderne og give patienterne en ny rettighed - og altså ikke »privatisering« - og der var da også et bredt flertal bag, kun De Radikale stemte imod, og SF og Enhedslisten undlod at stemme. Da Folketinget stemte om ventetidsgarantien på en måned, var en samlet opposition imod.

En ventetidsgaranti kræver, at der er en reel mulighed for at bruge garantien. Derfor skal der være andre behandlingsmuligheder end de offentlige sygehuse, dvs. en privat mulighed. Og der skal naturligvis være en aftalt betalingsordning, hvorefter det offentlige betaler de private sygehuse. Det er den, der har givet problemer siden sommeren 2002 - og altså fortsat i maj/juni måned 2009. Akilleshælen er, at den er baseret på DRG-systemet for offentlige sygehuse.

Der er blevet indgået aftaler i fire runder: Omkring sommeren 2002 da ordningen startede, i 2004, i 2006 og siden da med forlængelser og justeringer af 2006-grundlaget og endelig for det fjerde: aftalegrundlaget efter genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg 1. juli 2009.

Som det sig hør og bør, var der trusler, spin osv. omkring aftaleindgåelse i 2002 og 2004. I 2005/ 2006 var der uenighed, og indenrigs- og sundhedsministeren greb ind og dikterede en aftale, hvor den gennemsnitlige takst for betaling til privathospitalerne blev på omkring 95% af DRG-taksten. Tidligere aftaler - forhandlet mellem amterne og privatsygehusene - havde ligget på omkring 90%. I bedste fald dækker den egenhændige »minister-favorisering« således fem procentpoint fra 2006 og fremefter. Før da har der i givet fald været tale om amtslig favorisering.

For meningsfyldt at kunne tale om »favorisering« og »overpris« kræver det klarhed over, hvad det dækker over - og i tillæg hertil: hvad der i givet fald er en »rimelig« aftaletakst. Spørgsmålet har været analyseret i tre analyser: en ministeriel [1], en analyse fra Arbejderbevægelsens Erhvervsråd [2] og senest af Dansk sundhedsinstitut (DSI) [3]. De to sidste kommer frem til, at aftaletaksten er for høj, men på et meget usikkert datagrundlag, og adresserer ikke to hovedproblemer.

For det første kræver en mere objektiv besvarelse af spørgsmålet om overpris, at man kender omkostningsstrukturen på privatsygehusene. Dette er i sagens natur den eneste måde, hvorpå spørgsmålet om overpris kan afgøres. Kun herved finder man frem til den i gennemsnit rigtige pris for så vidt, at prisen skal svare præcis til omkostningerne, hvilket i sig selv er tvivlsomt. Sådanne data er ikke tilgængelige, og så længe dette er tilfældet, vil der kun være tale om mere eller mindre overbevisende indicier for overpris/favorisering. Det andet problem skyldes, at man af førnævnte årsag har været nødt til at bruge et takstsystem beregnet på omkostningstal for offentlige sygehuse, nemlig DRG-systemet. Det er på ingen måde er et ideelt udgangspunkt.

Der er åbenlyst, at en DRG-takst for f.eks. hoftealloplastik beregnet for de offentlige sygehuse ikke præcist vil være dækkende for, hvad et privat sygehus skal have per alloplastik.

Før diskussionen af hvor meget den offentlige takst skal justeres med, lige fire observationer:

1. DRG er en gennemsnitstakst på tværs af de relevante offentlige sygehuse og baseret på offentlige regnskabsprincipper omfattende variable og faste omkostninger. Det betyder, at der (også) er offentlige sygehuse, der får enten for meget eller lidt ved betaling med en konkret DRG-takst.

2. Der vil også være forskel mellem privatsygehusenes omkostninger, banalt sagt: nogle ligger over og nogle under gennemsnittet - hvor vi så i modsætning til de offentlige sygehuse desværre ikke kender gennemsnittet.

3. Man bør DRG-mæssigt opdele sygehusene i tre grupper: universitetssygehuse, mellemstore og mindre sygehuse, fordi deres omkostningsstruktur og undervisnings- og forskningsaktiviteter er forskellige. De mindre sygehuse vi normalt være de mest relevante i forhold til store dele af aktiviteterne på privatsygehusene, inkl. begrænset/ingen forskning, begrænset undervisning m.m. Der sker en forbistring, når alle offentlige sygehuse er sammenligningsgrundlag for privatsygehuse.

4. Der er tale om en forhandlet løsning (dog i 2006 en dikteret) mellem to aftaleparter. Et forhandlingsresultat afhænger af såvel forhandlingsstyrke som forhandlingsevne. Forhandlingsresultater er aldrig retfærdige eller »rigtige«, men resulatet af en række kompromiser, og man gør sig normalt ikke tanker om, at modparten har fået for meget eller for lidt, men noterer, at resultatet er udtryk for det muliges kunst. En takst for ydelser hos praktiserende læger eller lønnen for overlæger er forhandlede løsninger og har ikke en objektiv rigtig løsning.

Givet, at man uheldigvis må bruge DRG-systemet, er spørgsmålet, hvor meget der skal justeres med? Alle svar er behæftet med store usikkerheder. Problemet er, at fordomsniveauet utvivlsomt afgør, hvilke procenttal man tillægger vægt. Der er en uhyggelig mangel på et solidt datagrundlag.

De områder, hvor der skal justeres, er mindst følgende - med plus/minus-justering af DRG i procent i parentes baseret på 2007-rapporten [1]: Akut/vagtberedskab (-10-15%), forskning (0), uddannelse (-5-10%), moms (+5%), lønsumsafgift (+3%) samt forrentning og afskrivning (+5%). Opgjort på denne måde burde den gennemsnitlige aftaletakst udgøre 88-98% af DRG-taksten. DSI [3] kommer til et andet resultat, fordi instituttets vurdering af moms og lønsumsudgift fører frem til samlet skøn på kun 2% (fejlagtigt efter min vurdering), ligesom beløbet for forrentning og afskrivning vurderes til 4%. På denne måde kommer DSI frem til en nedjustering på 10-20%. Det betyder, at ifølge de første beregninger er 95% af DRG-taksten ikke en decideret favorisering, medens det er tilfældet, hvis man tillægger DSI-betragtningerne vægt, men som dog ville være indenfor de 90% der var gældende frem til 20 06.

Der er mindst et fejlargument i debatten. Udbudsrunderne i 2008/2009 viste 20-40% lavere priser end aftaletaksterne og skulle dermed være bevis for, at aftaletaksterne har været for høje. Det er imidlertid kun for udvalgte behandlinger og giver derfor ikke noget retvisende billede. Det er samtidig prisniveauet hos den billigste part. Hvis man tilsvarende placerede behandlinger på det billigste hospital i en region, ville man sikkert få samme forskel. Endelig har tilbuddene været baseret på et forventet antal patienter, der imidlertid langtfra altid er kommet. Det er klart, at i en ny udbudsrunde vil privathospitalerne kræve garanti for volumen for at give fordelagtige priser.

Interesekonflikter: Medlem af Hamlets bestyrelse 1999-2005 (udtrådt, fordi det ikke kunne accepteres, at jeg offentligt var modstander af 1-måneds-garantien). Medlem af bestyrelsen for Aabenraa Sygehus: 1998-2004. Medlem af og senere formand for bestyrelsen for Hørsholm Sygehus: 2003-2006. Formand for bestyrelsen for Filadelfia, bl.a. Epilepsihospitalet: 2000-. Amtssundhedsdirektør i Vejle Amt 1987-1991.