Følg gældende guidelines vedrørende Primær PCI

Interessekonflikter: ingen

Svaret [1] på vores debatindlæg [2] af Christian Juhl Terkelsen et al (CJT) giver anledning til nogle få kommentarer.

Ifølge CJT skal guidelines blot overholdes for et gruppegennemsnit.

Dette er vi ikke enige i. For os og for Sundhedsstyrelsen [3] er formålet med guidelines at give den enkelte patient den bedst mulige behandling. Patienten med lang transporttid fra Thyholm har jo ingen glæde af, at en anden patient fra Ikast har kort transporttid.

Vi vil foreslå, at gældende guidelines følges, og at guidelines ændres i takt med, at der dukker ny evidens op.

Vi mener således, at man ved forventet lang transporttid (guideline for transportdelay overskrides) må overveje at give trombolyse som led i en farmakoinvasiv strategi [4], f.eks. tenecteplase indgivet som en bolus over ti sekunder. Det vil sige fibrinolyse i ambulancen og kørsel direkte til et invasivt center, hvor der foretages koronararteriografi og PCI, hvis relevant, efter 3-24 timer. Det samme må gælde, hvis transport- og vejrforholdene er så dårlige, at en forventet acceptabel transporttid undervejs udvikler sig til at blive uacceptabel, uanset hvilket regions- eller universitetshospital der primært har taget stilling til behandlingsstrategien.

LITTERATUR

1. Terkelsen CJ, Rothmann S, Lassen JF. Primær PCI uanset transportforsinkelse? Svar. Ugeskr Læger 2012;174:76.

2. May O, Dalsgaard D, Niemann T. Primær PCI uanset transportforsinkelse? Ugeskr Læger 2012;174:76.

3. Sammenhæng mellem kliniske retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser. www.sst.dk/Behandlingsforloeb%20og%20rettigheder/Kliniske%20retningslin…

4. Tubaro M, Danchin N, Goldstein P et al. Pre-hospital treatment of STEMI patients. A scientific statement of the Working Group Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Acute Card Care 2011;13:56

> Svar:

Overlæge Christian Juhl Terkelsen. E-mail: christian_juhl_terkelsen@hotmail.com. Overlæge Jens Flensted Lassen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby

Interessekonflikter: ingen

Ole May mener, at såfremt »Tiden fra første kontakt til sundhedsvæsenet til primær PCI (akut ballonudvidelse)«, i det følgende benævnt system delay, bliver over 120 minutter, bør man give fibrinolyse til patienter med ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI). Desværre er der internationalt såvel som i guidelines en sammenblanding af begreberne system delay og PCI-relateret delay (den ekstra tid, man bruger på at foretage primær PCI i stedet for at give fibrinolyse). Dette er formentlig bidragende til den aktuelle diskussion i Ugeskrift for Læger.

Inden Ole May indfører fibrinolyse til alle, hvor forventet system delay er over 120 minutter, håber vi, at han tager følgende i betragtning: 1) I guidelines findes ikke én eneste reference, der dokumenterer, at fibrinolyse er primær PCI overlegen, hvis det ukritisk tilbydes alle, hvor forventet system delay er over 120 minutter. Til gengæld er der god evidens for, at primær PCI er fibrinolyse overlegen, hvis PCI-relateret delay er under 120 minutter [1, 2], uanset at det samlede system delay bliver over 120 minutter. 2) Selv i Sverige, hvor man satsede stort på præhospital fibrinolyse, lykkedes det kun at iværksætte behandlingen hos 10-15% af patienterne. Selvom de patienter, der var blevet behandlet med primær PCI, blev behandlet 90 minutter senere end dem, der fik præhopsital fibrinolyse, medførte primær PCI, at man reddede ekstra 27 liv pr. 1.000, og ydermere var der 29 færre slagtilfælde pr. 1.000 behandlede, kortere indlæggelsestid, og færre tilfælde af reinfarkter. Faktisk var primær PCI præhospital fibrinolyse overlegen selv ved transporttider, der modsvarede et PCI-relateret delay på omkring 240 minutter [3]. 3) I FAST-MI-studiet, hvor man sammenlignede den af Ole May anbefalede »farmakoinvasive« strategi med primær PCI, var der samme gevinst ved primær PCI, selvom det PCI-relaterede delay for kohorten var på 170 minutter, dvs. selvom 50% af patienterne havde et PCI-relateret delay på over 170 minutter [4]. 4) P.t. har 20% af de patienter, som man visiterer til primær PCI, ikke STEMI. Man ville udsætte dem for en unødig risiko ved at give dem præhospital fibrinolyse. 5) I tidligere studier om præhospital fibrinolyse er der blevet brugt 30 minutter on scene, før behandlingen er blevet iværksat. Med en responstid på omkring 10 minutter i Danmark betyder det, at tiden fra »første kontakt til sundhedsvæsenet til fibrinolyse« bliver omkring 40 minutter. Hvis man accepterer et PCI-relateret delay på 120 minutter, har man således på kohorteniveau samme eller lavere mortalitet, selvom der går 160 minutter fra »første kontakt til sundhedsvæsenet til primær PCI«. Nylige data fra Vestdanmark dokumenterer, at system delay er under 100 minutter mediant, hvis man prioriterer præhospital diagnostik og visiterer patienter med STEMI direkte til et hjertecenter [5].