Fokus på prisen er ikke nok

Mit indlæg »Nytænkning nødvendig«, Ugeskrift for Læger nr. 37 (2003;165:3546-7), har udløst kommentarer fra Mats Lindberg (ML) [1] og Mikael Harild (MH) [2], begge fra Sønderjyllands Amt.

ML mistolker imidlertid mit indlæg. Jeg argumenterer for, at man først og fremmest skal se på behandlingsmæssige fordele i en samfundsøkonomisk sammenhæng. Det betyder, at hvis der er tale om behandlingsmæssige forskelle, kan dette have en indflydelse på de samlede behandlingsomkostninger. Og derfor er det ikke nok kun at se på prisen.

Ligesom ML konstaterer, at man ikke kan bruge pengene flere gange - kan man heller ikke, når man vælger at fokusere alle sine ressourcer på rekommandationslister, bruge de allerede anvendte ressourcer til at sikre, at patienterne får den bedste behandling. Det billigste lægemiddel til den forkerte patient er stadig en dyr behandling.

Rekommandationslister fratager lægerne deres individuelle vurdering af den enkelte patients behov. Der kan være problemer med skift mellem synonyme præparater (for både patienter, hjemmehjælpere o.a. med indflydelse på den praktiske medicinhåndtering), og hvor usikkerheden kombineret med en oplevet mindre effekt og flere bivirkninger udløser ekstra henvendelser til lægerne, apotekerne og hospitalerne.

ML anfører, at lægerne er glade for rekommandationslisterne. Det kan være forståeligt, når man ser på udviklingen i den praktiserende læges dagligdag: Stadig flere konsultationer og stadig flere beslutninger kan skabe et behov for »automatiserede« beslutningsprocesser. Der er ikke de store problemer inden for synonyme områder, der i øvrigt er ganske effektivt reguleret af substitutionsreglerne, på den anden side åbner rekommandationslister for en betydelig patientrisiko, når man går på tværs af analoge behandlingsgrupper. Det kan ud fra et lægefagligt synspunkt næppe være tilfredsstillende.

Den sønderjyske basisliste er et godt eksempel på, at fokus er på at vælge billige løsninger uden megen refleksion om, hvorvidt det nu også er den rigtige behandling til den rigtige patient. Listen adskiller sig, bl.a. på PPI-området, en del fra IRF's og NICE's anbefalinger om lægemiddelvalg.

Både ML og MH fremfører, at medicinudgifterne vokser uhæmmet. Det er ikke korrekt. En oversigt over de offentlige medicinudgifter set over en længere periode giver ikke just anledning til fortolkninger om en uhæmmet vækst. Faktum er her tre år efter tilskudsomlægningen, at der er tale om en mere moderat udgiftsudvikling i takt med, at udsvingene i de offentlige udgifter udjævnes.

Så længe udgifterne til lægemidler er kosteffektive i forhold til alternativer, er det i øvrigt ikke et problem, at de stiger. Der giver eksempelvis ingen mening at begrænse brugen af kosteffektive lægemidler og bruge pengene til andre behandlingsalternativer, hvis effekt og dokumentation er dårligere.

ML fremhæver i sit svar KOL-behandlingen. KOL-behandlingen tages ofte frem som et område, hvor der er overbehandling - det er muligt - men dokumentationen for denne påstand er begrænset, så her behøver vi ny viden.

ML påpeger i et andet eksempel, at kognitiv terapi er bedre end medikamentel depressionsbehandling. En antydning eller holdning der er kontroversiel i forhold til gængs opfattelse af evidensen på området.

For så vidt angår behandlingen af funktionel dyspepsi, anbefaler både IRF og NICE, at »stærk mavesårsmedicin« er den foretrukne medikamentelle behandling.

Det er korrekt, at på statin-området og inden for ACE-hæmmere kan generiske lægemidler nedbringe behandlingsprisen for en del patienter, såfremt det netop er det aktuelle statin, der er optimalt for patienten, der er udsat for generisk konkurrence. Det er rigtigt, at der er et statin (simvastatin), der har været længst på markedet og har fordelen med det bredeste erfaringsgrundlag jf. anvendelsen i den kliniske praksis. Men det er vel ingen tilfældighed, at senere markedsførte statiner faktisk også har vundet indpas i behandlingen om end i mindre omfang. Og dette lader sig vel næppe gøre, såfremt disse ikke giver en relativ behandlingsmæssig fordel for nogle patienter.

Der foretages i dag, i begrænset omfang, studier af virk-ningerne af medicinske terapiformer i den daglige kliniske praksis. Omvendt er der en del randomiserede studier af nyere lægemidler, der netop sammenholder virkningerne af disse med de bedst dokumenterede - og viser forskelle i den behandlingsmæssige effekt. Man må nødvendigvis skelne mellem den viden for nye lægemidler, der ligger i velkontrollerede kliniske forsøg (som i sagens natur ikke har opnået en klinisk erfaring), og så den fornemmelse der gælder for virkningerne i den kliniske praksis.

MH fremhæver, at der er en naturlig grænse for, hvor mange penge vi kan bruge på lægemidler. Naturligvis er der en grænse, men jeg er glad for, at MH ikke satte grænsen for 15-20 år siden og dermed i realiteten afskar danske patienter fra at få del i de terapiformer, som vi i dag betragter som nødvendige, klinisk veldokumenterede og effektive i patientbehandlingen.

SVAR