Forebyggelsesetik er udbredt i USA

Illustration: Lars-Ole Nejstgaard

Mens etiske spørgsmål, som vedrører behandling, har været livligt udforskede og diskuterede, i hvert fald siden 1960'erne, er forebyggelsesetikken (public health ethics) som et egentligt forskningsfelt et forholdsvis nyt fænomen. Som tilfældet er for bioetikken, er USA hjemsted for meget af den forebyggelsesetiske forskning. Ronald Bayer er en af de forskere, som har bidraget væsentligt til denne udvikling. Han er leder af Center for the History and Ethics of Public Health, på Mailman School of Public Health, Columbia University, som blev oprettet i 2000. Den følgende omtale af dette voksende forskningsfelt bygger især på samtaler med ham.

Begrebet public health ethics kom først rigtigt i brug fra omkring årtusindeskiftet [1], men mange af de etiske spørgsmål, som forebyggelse kan give anledning til, blev diskuteret allerede i de forudgående årtier, ikke mindst i USA. Også institutionelt har forebyggelsesetikken fået en placering på og uden for universiteterne. De amerikanske Center for Disease Control and Prevention og Institute of Medicine har inkluderet etiske overvejelser i deres arbejde med forebyggelse. American Public Health Association vedtog i 2002 et sæt etiske regler for forebyggelse [2].

AKTUELLE TEMAER

De emner, der er højest på den amerikanske forebyggelsesetiske dagsorden i dag, er ifølge Ronald Bayer: overvågning og privatlivets fred både i forbindelse med overvågning af sundhedstilstanden i befolkningen og epidemiologisk forskning, national sikkerhed og bioterrorisme, forbudsholdninger til rygning, narkotikapolitik, hvorvidt lighed i sundhed eller den gennemsnitlige sundhed er det vigtigste mål for forebyggelsen, og spørgsmålet om man opnår størst effekt på befolkningens sundhed ved at ændre de sociale forhold eller ved målrettede forebyggelsestiltag, og dermed hvor grænserne for forebyggelsen går. Endelig nævner han et konkret spørgsmål, som har givet anledning til megen debat, nemlig humant papillomvirus (HPV)-vaccinationen. Her har nogle ment, at den skulle være tvungen for alle piger før forventet seksuel debutalder (mange børnevaccinationer er tvungne i USA), andre har ment, at den ikke skulle tilbydes, fordi pigerne ikke skulle bringes til at tænke på sex, og yderligere andre har ment, at drenge/mænd også skulle vaccineres, da det jo er dem, som smitter pigerne/kvinderne.

LIBERALISMEN SOM UDGANGSPUNKT

Meget af det, som skrives om forebyggelsesetik i USA, tager udgangspunkt i liberale idealer om autonomi, privatlivets fred, ikkeindblanding og afstandstagen fra paternalisme. John Stuart Mills princip om, at man har ret til at bestemme over sig selv, så længe man ikke skader andre, fører interessant nok indimellem til mere indgribende forslag, end man ser i Europa. Der har været diskussioner om, hvorvidt man kan forbyde forældre at ryge i hjemmet, da de dermed udsætter deres børn for passiv rygning, og om det skal være forbudt at ryge i biler [3, 4]. Dette sker samtidig med, at retten til at bestemme over sit eget liv har været det afgørende argument for at afskaffe love om motorcykelhjelme. Det er dog ifølge Bayer og andre forebyggelsesetikere ikke muligt konsekvent at holde sig til Mills idealer, når man laver forebyggelse. Forebyggelse handler om kollektive indsatser for at forbedre befolkningens sundhed. Nogle forebyggelsestiltag kan skade den enkelte, mens de gavner flertallet og fællesskabet, som f.eks. når et lille mindretal pådrager sig skader i forbindelse med vaccination.

I USA er der forebyggelsesetikere, som har andre filosofiske og politiske udgangspunkter end liberalismen, hvor fremme af fælles goder og social retfærdighed ses som centrale begrundelser for forebyggelse [5, 6].

HVORFOR ER FOREBYGGELSESETIKKEN SÅ STORT ET FORSKNINGSFELT I USA?

Ronald Bayer har flere forklaringer på, at forskningsfeltet er så stort i USA. Den første årsag, han peger på, er aids. Denne nye smitsomme sygdom rejste en række spørgsmål om rimeligheden af de metoder, som tidligere var brugt mod smitsomme sygdomme, f.eks. registrering, tvungen testning, smitteopsporing osv., som i mange amerikanske stater var meget mere indgribende end dem, der bruges her. Ligesom i Danmark valgte man at behandle aids anderledes og med mindre brug af tvangsmidler. Dette var dog lige så meget bestemt af, hvad der ansås for at være effektivt, som af, hvad der blev opfattet som etisk forsvarligt. Diskussionen om den rette politik mod aids var meget omfattende i USA og gav forebyggelsesetikken et fagligt opsving. »Det forfærdelige sundhedssystem« i USA angiver Bayer som en anden årsag, ikke at sundhedsvæsen og forebyggelse er det samme, men sundhedsvæsenets mangler gav anledning til en række etiske diskussioner af spørgsmål, som måtte løses kollektivt [7], og som dermed var anderledes end de ofte individorienterede bioetiske problemstillinger. Fokus på individets ansvar for egen sundhed er en tredje grund. Måske, siger han, skulle man forvente, at man i Europa med det fællesfinansierede sundhedsvæsen ville lægge endnu mere vægt på den enkeltes pligt til at undgå sygdom. Opfattelsen findes også i den danske regerings handlingsplan for forebyggelse, men dog ikke nær så markant i Danmark som i USA. Forklaringer kan være, at ideerne om individets autonomi og dermed også eget ansvar er mere fremherskende i USA end i Danmark, og at der er stærke privatøkonomiske interesser i at holde udgifterne nede, især fra forsikringsselskaberne side. Det forhold, at bioetikken er så veludviklet i USA, ser Bayer som en fjerde forklaring. Der var mange, som havde både interesse i og forudsætninger for at tage også de forebyggelsesetiske spørgsmål op. Det skal dog siges, at det første tidsskrift, som helt er helliget forebyggelsesetik, Public Health Ethics, bliver udgivet i Europa.

FORSKELLE PÅ USA OG EUROPA

På spørgsmålet om, hvorvidt han ser nogle forskelle mellem USA og Europa, svarer Ronald Bayer, at i Europa har det primært været filosoffer, der har analyseret etiske spørgsmål. I USA har både den bioetiske og forebyggelsesetiske forskning derimod været udført af forskere med meget forskellig faglig baggrund, såsom filosoffer, sociologer, historikere, jurister, politologer og folk med praktisk erfaring fra forebyggelse og sygdomsbehandling. Det har efter Bayers opfattelse givet anledning til en mindre akademisk og mere praktisk og politisk tilgang til emnet i USA end i Europa inden for begge felter. Han peger også på, at der er en risiko for, at forskningen bliver mindre kritisk, når båndene mellem praktikere og etikere er for tætte. At stille de udfordrende spørgsmål kræver en vis distance.

En anden forskel, siger Bayer, er, at der i den amerikanske forskning er et delvis overlap mellem forebyggelsesetik og forebyggelsesjura [8]. Det sidste har vi vel stort set ikke noget af i Danmark, men der findes et netværk i Europa [9]. Megen forebyggelse, især af smitsomme sygdomme, har indebåret brug af forskellige former for tvang, hvilket er en baggrund for den juridiske tilgang. En anden faktor er, at rigtig mange i vore øjne politiske spørgsmål, håndteres af domstolene i USA. F.eks. har højesteret afgjort, at arbejdsgivere kan nægte at give folk med sygdomme arbejde med begrundelsen, at de er særligt sårba re, hvilket en amerikansk handikaporganisation fandt diskriminerende, idet den hævdede, at borgerne har ret til selv at bestemme, hvilke risici de vil udsættes for [10]. Ligesom højesteret i 1905 slog fast, at man ikke kan nægte at lade sig vaccinere.

I 2007 udkom en antologi med nogle af de væsentligste tekster inden for den amerikanske forskning og enkelte europæiske bidrag [11]. Selv om der er store forskelle mellem Danmark og USA, er der stof til overvejelse også over, hvilke etiske fordringer man kan stille til forebyggelse i Danmark, ved at studere de amerikanske analyser.