Fosterdiagnostik

Illustration: Lars-Ole Nejstgaard

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Det Etiske Råd er for nylig kommet med en redegørelse om fosterdiagnostik, som har været omtalt en del i medierne. Der er ikke enighed i Det Etiske Råd, og det er i grunden kun få udsagn, rådet har meldt ud som fælles fodslag. Men et flertal i rådet synes at være betænkelig ved udviklingen inden for fosterdiagnostik og de etiske problemer, der er forbundet hermed. Man peger på, at det med ny teknologi bliver muligt at diagnosticere alverdens genetiske sygdomme og dispositioner til sygdomme hos fostret, herunder nogle som forekommer senere i livet (kræft, sukkersyge, Alzheimer-demens mv.) samt varianter inden for det normale. Det ser ud til, at det eventuelt vil blive muligt at diagnosticere disse tilstande tidligt, dvs. inden grænsen for »fri abort« på 12 uger. I nogle tilfælde vil det måske oven i købet være muligt at afgøre blot ud fra en blodprøve taget fra den gravide tidligt i graviditeten. Nogle øjner her en risiko for, at den gravide efter eget skøn og forgodtbefindende får mulighed for frit at abortere fostre med f.eks. uønsket køn eller med mindre afvigelser. Nogle er bekymrede for, om de gravide formår at tage stilling til nye muligheder. Nogle er bekymrede for, om vi udvikler et samfund med arvehygiejne. Mange i Det Etiske Råd ønsker mere styring og kontrol. Et flertal i Det Etiske Råd ønsker, at Folketinget aktivt bør regulere anvendelsen af fosterdiagnostik.

At der er sket en teknologisk udvikling er uomtvisteligt. Men spørgsmålet er, om der er radikale nye aspekter, som kræver samfundets indgriben.

FOSTERDIAGNOSTIK I DAG OG I MORGEN - I REALISTISK PERSPEKTIV

Efter at nakkefoldsskanningen har afløst 35-års-alderskriteriet, har vi i dag en totrinsmodel for fosterdiagnostik: først en risikovurdering ved en kombineret nakkefoldsskanning af fostret og blodprøve fra moderen, dernæst, hvis risikoen er forhøjet, tilbud om en moderkage/fostervandsundersøgelse, hvor man med sikkerhed kan afgøre, om fostret lider af kromosomsygdom. Nakkefoldsskanning blev indført som tilbud til alle gravide i Danmark i 2004, og selv om metoden har sine problemer, har den i dag en overordentlig stor tilslutning hos de gravide. Et problem er risikoen for utilsigtet abort forårsaget af de »invasive prøver«. Derfor er der et ønske om en »risikofri« noninvasiv metode.

Man har i de seneste ca. 30 år forsøgt at isolere fosterceller fra den gravides blod for at kunne anvende dem til genetisk diagnostik hos fostret. Cellerne kommer over i moderens blodbane fra moderkagen. Trods massiv satsning internationalt har der ikke været den store fremgang, især fordi der er så uendeligt få fosterceller i moderens blod. Men så viste der sig tilsyneladende et nyt gennembrud med påvisning af såkaldt cellefrit DNA, som stammer fra fostret, i den gravides blod, i så tilpas store mængder, at man kunne udføre genetisk diagnostik. Dette frie foster-DNA kan påvises tidligt, dvs. inden 12. uge.

Metoderne er stadig i udviklingsfase, og kun på få specialiserede centre kan man anvende dem til diagnostik og kun i stærkt begrænset omfang. Kun 5-10% af det totale frie DNA i moderens blod stammer fra fostret, resten er moderens, og det er ikke muligt endnu at oprense »rent« foster-DNA. Det har betydet, at man indtil nu fortrinsvis har set efter genetiske markører som ikke findes hos moderen selv, f.eks. Y-kromosom-DNA, som, hvis det påvises, betyder, at fostret er en dreng.

Man kan derfor bruge metoden i sygdomsdiagnostikken ved de X-kromosom-bundne sygdomme, hvor moderen er bærer, og der dermed er 50% risiko for, at et drengefoster er sygt, til at afgrænse, hvem der skal have foretaget en invasiv prøve. For hvis den gravide venter en pige, er der ingen grund til at gå videre med fosterdiagnostikken.

Men metoden vil i sagens natur også kunne anvendes til tidlig kønsdiagnostik med kønsselektion af sociale grunde. Det er ikke sandsynligt, at et sådant misbrug vil eller kan finde udbredelse i Danmark, dels fordi de fleste graviditeter er med ønskebørn, dels fordi metoden ikke anvendes frit i det offentlige sundhedsvæsen.

De største forventninger knytter sig til udviklingen af sikre metoder til at påvise Downs syndrom og visse andre alvorlige kromosomsygdomme ud fra cellefrit foster-DNA. Metoderne forventes i bedste fald at kunne anvendes i klinisk praksis inden for en horisont af ca. fem år, men kun for få veldefinerede sygdomme. Det vil kunne betyde, at den hidtidige nakkefoldsskanning mv. kan blive overflødig og afløst af en tidlig blodprøve fra den gravide. Det er klart, at det vil stille øgede krav om oplysning og informeret samtykke, men da man undersøger for de samme kromosomsygdomme som ved nakkefoldsskanningen, er der principielt ikke så stor forskel i forhold til nu.

1.000 DOLLAR FOR ANALYSE AF DIN PERSONLIGE ARVEMASSE?

Det humane genomprojekt med kortlægning af hele arvemassen, som blev offentliggjort i første version i 2001, har gjort det muligt at »finde« generne for arvelige sygdomme. Et sygdomsgen er i princippet et af vores gener med en mutation eller variation, som har gjort genet mere eller mindre defekt eller dysfungerende. Vi har 20.000-25.000 gener, og der kan i princippet være mutationer i hvert af dem, men det betyder ikke, at vi kender dem alle og ved, hvad mutationerne medfører. Men den øgede viden har ført til, at vi nu kan genteste for en række kendte, fortrinsvis sjældne, arvelige sygdomme, f.eks. cystisk fibrose, muskelsvindssygdomme, alvorlige neurologiske sygdomme, arvelige kræftsygdomme mv. Det har også betydet øgede muligheder for fosterdiagnostik i familier med øget risiko for disse sygdomme, såfremt den præcise genetiske defekt er klarlagt. Men det er ikke muligt i dag i klinisk praksis at teste et foster for alle sygdommene på en gang. Det er også langtfra alle arvelige sygdomme, der udføres (eller ønskes) fosterdiagnostik for.

Medierne og til en vis grad forskerne selv har skabt en forventning om, at alle egenskaber kan afsløres ved analyser af genomet.

De første spektakulære totale sekvensbestemmelser af et helt individuelt genom (arvemasse) blev annonceret i 2007, af henholdsvis Craig Venter og James Watson, to berømte forskere, der har bidraget betydningsfuldt til det humane genomprojekt. Man fandt bl.a. et meget stort antal varianter (mindst tre millioner DNA-ændringer, ud af de ca. seks milliarder DNA-baser, der var analyseret). Watsons analyse tog et par måneder. For at kortlægge de millioner af varianter med betydning bl.a. for sygdom vil man i et nyt internationalt genomprojekt bestemme arvemassen for 1.000 forskellige personer fra forskellige geografiske områder. Projektet koster p.t. mellem 30 og 50 millioner dollar. For øjeblikket oplyses det, at prisen er 50.000-100.000 kroner for at sekvensbestemme en persons arvemasse, men den angives håbefuldt at kunne falde til omkring 1.000 dollar. Vi ved i dag, at alle bærer varianter, som kan disponere mere eller mindre for sygdomme. Det gælder f.eks. de fleste former for sukkersyge, kræft, hjerte-kar-sygdom, demens og psykiatrisk sygdom (de fleste af disse sygdomme opstår ved et samspil af arv og miljø). Men det betyder ikke, at vi ved præcis, hvilke genvarianter der hos den enkelte bidrager med hvad. Ud fra begrænsede befolkningsundersøgelser og statistiske analyser kan man beregne sandsynligheder for, at visse varianter medfører visse træk eller sygdomme. Denne viden er ofte usikker og slet ikke egnet til eller er realistisk i sammenhæng med fosterdiagnostik.

Det er vigtigt med åben, offentlig debat om fosterdiagnostik. Men det kræver, at sagsforhold fremstilles realistisk uden skrækbilleder eller mistænkeliggørelse. Gennem mange års virke i klinisk genetik har jeg fået stor tiltro til de gravides og familiernes dømmekraft også om vanskelige problemstillinger og tunge valg, når der gives en grundig, ærlig og forståelig information. Hvilket der til gengæld er et meget stort behov for.