At gå på to ben: Norsk strategi mod social ulighed i sundhed

Sådan indleder den norske regering sin Stortingsmelding »Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller« [1], som kom i februar i år. Norge er det eneste nordiske land, som har udformet en særlig strategi mod social ulighed i sundhed. Strategien er forberedt gennem en handlingsplan »Gradientutfordringen« og en kundskabsoversigt fra Sosial- og helsedirektoratet, begge er fra 2005 og publiceret under den tidligere borgerlige regering. Denne havde i sin stortingsmelding om folkesundheden fra 2003 udpeget området som et særligt indsatsområde [2-4]. Sammenlignet med de danske politikere retter de norske af forskellige politisk observans stor opmærksomhed mod den sociale ulighed i sundhed. De fortolker også problemerne anderledes end de danske og ligger tæt op ad den svenske politik [5].

Gradient og ekskluderede grupper

Social ulighed i sundhed ses oftest enten som det forhold, at sygeligheden gradvis stiger jo lavere indtægt eller uddannelse, man har, dvs. at den kan illustreres med en gradient, eller som det forhold at udsatte eller marginaliserede grupper har særlig store sundhedsproblemer. I den sidste fortolkning kan disse grupper enten defineres ved deres helbredsproblemer, deres sociale situation eller begge dele. Den danske regering definerer ulighedsproblemet som de udsatte gruppers store sygelighed og disse grupper er hovedsageligt sundhedsmæssigt afgrænset til »alkoholmisbrugere, narkomaner, udsatte sindslidende og udviklingshæmmede« [6].

Den norske strategi vælger at både se uligheden i sundhed både som et gradient- og et eksklusionsproblem, og den definerer de ekskluderede grupper ved, at de ikke deltager i samfundslivet. Det drejer sig f.eks. om mennesker med dårlig skoleuddannelse, arbejdsløse, hjemløse, indbyggere i særlige geografiske områder. Dertil omtaler meldingen »grupper med langvarige levekårsproblemer« som »innsatte i fengsler, langtidsmottakere av sosialhjelp, tungt belastede rusmiddelavhengige og enkelte innvandrergrupper«. Den vælger altså især sociale kriterier for at afgrænse de udsatte eller ekskluderede grupper.

Når de sociale forskelle i sundhed beskrives som en gradient, spiller uddannelse og indtægt den helt centrale rolle, og erhverv nævnes også jævnligt. Disse omtales som kerneindikatorer. Meldingen omtaler også andre sociale uligheder, mellem kønnene, etniske grupper og geografiske områder, ikke mindst i Oslo, som i den svenske folkesundhedsplan omtales bi- og homoseksuelles helbred.

Målrettede og generelle tiltag

Velfærdspolitikker kan opdeles i dem, som retter sig med samme tilbud til hele befolkningen, en universel model, og dem, som målrettes grupper, der har særlige karakteristika, f.eks. de fattigste, en residual model. Den norske plan rummer både forslag om tiltag rettet mod dem, der har størst problemer, og generelle tiltag, som vedrører hele befolkningen. Begrundelserne for de målrettede tiltag er, at der er grupper med lav indtægt og kort uddannelse, som rammes meget hårdere af dårlig sundhed end andre, og som derfor skal prioriteres. For de tiltag, som retter sig mod hele befolkningen, fremføres to begrundelser. For det første, at det ikke virker stigmatiserende i modsætning til indsatser, som sker på baggrund af behovsprøvning, og for det andet at de forebygger, at folk overhovedet havner i sårbare situationer og derfor har mere langsigtede virkninger.

De målrettede tiltag handler i høj grad om at forbedre de ekskluderedes sociale situation, dvs. at gøre noget ved eksklusionen. Social- og sundhedsvæsenet skal, ligesom i de danske planer, spille en rolle, men nok så stor vægt lægges ved at sikre et inkluderende arbejdsliv, foreningsliv etc.

De generelle tiltag handler om at reducere indkomstuligheder ikke mindst gennem skattepolitikken. Det sammenfald, man kan se mellem indkomstniveau og sundhed målt fx ved dødelighed, tolkes af den norske regering som en sammenhæng, og den udgår derfor fra, at forbedrede indkomster vil føre til bedre sundhed gennem at skabe mulighed for sundhedsfremmende forbrug. Dette forudsætter, at folk vælger at bruge en indtægtsstigning på et sådant forbrug. Regeringen skriver både, at det ikke er sikkert, at der er en stærk direkte årsagssammenhæng mellem indtægtsudligning og sundhedsforbedringer, og at økonomiske ressourcer direkte påvirker den enkeltes sundhed. Den nævner også den mulighed, at indtægt og sundhed begge påvirkes af den samme faktor, f.eks. arbejdsmiljø og uddannelse. Hvis det er tilfældet, vil en indtægtsudligning ikke nødvendigvis påvirke sundheden. Sammenfaldet mellem indtægtsniveau og sundhed er da heller ikke særlig tydeligt ifølge figur 2.8 i meldingen bortset fra i de 4-5 laveste af tyve indtægtsgrupper, for kvinder har endda nogle af de lavere indtægtsgrupper lavere dødelighed end de noget højere.

De generelle tiltag handler også om at forbedre det fysiske og psykosociale arbejdsmiljø og om at modarbejde arbejdsløshed, som i sig selv er skadelig, og som kan føre til social ekskludering. Det tredje område, som fremhæves, er at sikre alle børn gode opvækstvilkår ved økonomisk støtte og initiativer i daginstitutioner, skoler mv.

I fremstillingen af problemerne og deres årsager peger meldingen på, hvor der er forskningsbelæg for de fremførte påstande. Der er dog også en del eksempler på, at den vælger at udtale sig entydigt om områder, hvor der ikke er så klare belæg, men som tydeligvis passer godt ind i en socialdemokratisk tankegang. Det gælder fx betydningen af indkomstudligning, sammenhold og deltagelse.

Den enkeltes og regeringens ansvar

Ligesom den danske regering skriver den norske, at »(h)ver enkelt av oss har et betydelig ansvar for egen helse, og det er viktig å respektere individets myndighet og innflytelse over eget liv.« Men når dette er sagt, skiller vandene, fordi den norske regering lægger hovedansvaret for folkesundheden på regeringen. Det skyldes, at den ikke mener, at mennesker frit vælger ders adfærd: »Enkeltmenneskets handlingsrom er begrenset av forhold utenfor individets kontroll. Selv helseatferd som røyking, fysisk aktivitet og kosthold er i stor grad påvirket av økonomiske og sosiale bakgrunnsfaktorer, som den enkelte ikke har valgt. Så lenge de systematiske forskjellene i helse skyldes ulikheter i samfunnets ressursfordeling, er det fellesskapets ansvar å påvirke denne fordelingen i en mer rettferdig retning. Rettferdig fordeling er derfor god folkehelsepolitikk.« Også her går nordmændene på to ben, men synes dog at støtte sig mest til det ene, nemlig det politiske ansvar.

Hvad så?

En ting er planer, noget andet er implementering. Der er mange udsagn om, hvad regeringen vil og ønsker, der er en del henvisninger til, hvad der sker på andre områder fx arbejdsmiljø og inkludering, men der ikke vældig meget om, hvad denne melding skal føre til af konkrete initiativer. Men til dette første skridt i beslutningsprocessen er der meget viden og tankevækkende stof at hente på de knap 90 tætskrevne sider.