Gennemsigtighed i sundhedsvæsnet

Sundhedsministeren udtrykte i sin kronik i Ugeskrift for Læger nr. 4, 2004 ønsket om at få en bred faglig og politisk diskussion om et åbent og gennemsigtigt sundhedsvæsen [1]. Det er ikke meningen her at gå i detaljer med alle ministerens synspunkter. Vi ønsker blot at kommentere nogle punkter, som er vigtige for os som speciallæger på en travl medicinsk afdeling, som dækker et optageområde på ca. 135.000 borgere. Til varetagelse af borgernes medicinske problemer har vi ca. 90 senge. Sammenlignet med visse andre medicinske afdelinger med tilsvarende forpligtelser målt i årligt indlæggelsestal og størrelse af optageområde, endog inden for Frederiksborg Amt, er sengetallet lavt; og svarende hertil er den gennemsnitlige varighed af en indlæggelse lav. Vi vil gerne gøre opmærksom på problemer for en sådan afdeling, når de nye tider med faglig transparens lægges oven i den allerede fungerende valgfrihed for borgerne til sygehusvæsnet. Vi vil også gerne argumentere for, at man bør indføre en ny dimension i debatten: økonomisk transparens i sygehusvæsnet, hvilket vi ser som en forudsætning for, at borgerne får mest sundhed for de skattekroner, som gives til hospitalerne.

Som udgangspunkt er vi enige i, at valgfrihed er et gode og i, at transparens er en nødvendig forudsætning for, at valgfriheden er meningsfuld og en relevant inspiration til, at alle yder deres allerbedste. Men man skal gøre sig klart, at fuld valgfrihed som benyttes af mange patienter, koster ressourcer til administration og til omlægninger, som nødvendigvis må følge med, når mange patienter vælger »den bedste« behandling på baggrund af oplysninger, som kan hentes på internettet eller andre steder.

Som offentlig ansatte i hospitalssektoren spørger vi os selv og ministeren, hvor disse ressourcer skal findes? Bliver det i sundhedssektoren?

Evidens i beslutningsprocessen

Vi er som sundhedspersonel vant til, at vi helt berettiget bliver afkrævet dokumentation - evidens - for, at vores beslutninger er rigtige = mest hensigtsmæssige for patienten med et konkret problem.

Tilsvarende mener vi, at det påhviler planlæggere at fremlægge evidens for, at man ved strukturændringer får mere sundhed for iboende udgifter end man vil få ved at bruge pengene til f.eks. at ansætte mere personale på travle afdelinger, købe nyt udstyr eller give assistance til løsning af logistiske problemer.

Hvis ikke man kan sandsynliggøre, at omlægninger fører til det ønskede mål, tager man sine beslutninger på ideologisk grundlag, og dermed sænker man niveauet for den saglighed, som er det nødvendige grundlag for at skaffe borgerne mest mulig sundhed for pengene.

Et frit hospitalsmarked

Hvis man vælger at lade markedskræfter bestemme kvalitetsudviklingen i vores sygehusvæsen, forudsætter det naturligvis, at man har valide instrumenter til at måle kvalitet, og at man kan beskrive kvalitet på en måde som brugerne af sundhedsvæsnet kan forstå. Det forudsætter også, at der er målelig forskel i kvalitet på afdelinger, som behandler de samme lidelser.

Hvis kvalitetsbeskrivelsen ikke er umiddelbar forståelig, vil det kun være de mest ressourcestærke patienter som vil få reel glæde af transparens og frit valg til sygehuse med forskellig kvalitet.

Hvis kvalitetsbeskrivelsen ikke er dækkende/er for unuanceret vil risikoen være, at den bliver vildledende for patienterne, og at den bliver misbrugt af udbyderne/hospitalerne, jf. nedenfor.

Problemer med kvalitetsmåling er omtalt af Lægeforeningens formand i Ugeskriftet [2], det skal ikke nærmere berøres her. Vi vil blot nævne et eksempel fra vores daglige arbejde i en travl medicinsk afdeling:

Traditionelt måles en afdelings effektivitet i kort indlæggelsestid. Nogle vil måske kunne mistage dette for et kvalitetsmål. Men DRG honorerer indlæggelser, ikke samlede forløb, uanset kvalitet. Især i perioder med et stort indlæggelses- pres ser vi langtfra sjældent absurditeten i ovennævnte måde at beskrive en afdelings aktiviteter.

Hvis indlæggelsespresset er stort, dvs. at ressourcerne ikke svarer til behovet, kommer der væsentlig overbelægning. Vi tvinges dermed til at udskrive patienterne lidt tidligere end vi finder optimalt, f.eks. den ældre patient med lungebetændelse: så snart han har det lidt bedre end ved indlæggelsen og dermed kan overgå fra penicillininjektionsbehandling til tabletbehandling behøver han ikke at være indlagt længere; han kan jo tage tabletterne hjemme. Vi observerer ikke tilstandens udvikling på den ændrede behandling og kan dermed ikke gribe tidligt ind, hvis tilstanden forværres. Vi har tillid til, at hjemmeplejen kan gribe ind og tilkalde den praktiserende læge, hvis patienten får det dårligere, men hjemmeplejen befinder sig jo naturligvis ligesom os i en spidsbelastningssituation og har måske ikke kvalificeret personale til at yde den ekstra omsorg, som den tidlige udskrivelse kræver. Som regel går det jo alligevel godt, men i en del tilfælde bliver patienten genindlagt og skal starte en ny behandling. Det samlede sygdomsforløb er langt fra at være det bedst mulige; men afdelingen scorer to korte indlæggelser = to succeser i stedet for én længere indlæggelse, som patienten ville have været meget bedre tjent med; men som ville have talt negativt i vores statistik. Og med de to indlæggelser får vi dobbelt økonomisk honorering i DRG systemet (http://www.drg.sst.dk/dkdrg2004/main.htm).

Misbrug af indikatorer

Hvis kvalitetsindikatorer bliver for simple og ikke dækker et samlet forløb af diagnostik, behandling og pleje, vil risikoen være, at økonomisk trængte afdelinger målretter deres aktiviteter mod den bestemmende indikator, f.eks. indlæggelsestiden, og så tager de genindlæggelser, der måtte komme (og i øvrigt indkasserer et ekstra DRG-honorar). Det leder tanken hen på engelske skadestuer, som lader patienter vente i ambulancen for at kunne overholde servicemålet (»kvaliteten?«): højst fire timers ventetid fra ankomst i skadestuen til behandling. Ambulanceselskaberne investerer nu i oppustelige telte, hvor patienter kan vente på at de bliver lukket ind i skadestuernes venteværelser. Så kan ambulancerne igen bruges til det de er beregnet til, transport af patienter og ikke som udflyttede venteværelser for skadestuer [3].

Bivirkninger

Det er relativt let at forestille sig, at man kan måle kvalitet for veldefinerede kirurgiske behandlinger udført på patienter, som i det væsentlige er raske fraset den kirurgiske lidelse f.eks slidgigt i en hofte. Det vil nemt kunne måles, hvor stor dødeligheden og komplikationsraten er, og det egentlige resultat vil kunne måles med en smerteskala. Det bliver straks mere kompliceret, hvis patienten ud over sin kirurgiske lidelse har hjertelidelse og dårlige lunger. Det vil gøre sammenligning mellem afdelinger svær, hvis man ikke kan beskrive case-mix præcist. Hvis en kirurg tilbyder at operere patienter med komplicerende lidelser, risikerer hun at få højere dødelighed og flere operationskomplikationer i sin statistik. Og det er noget alle læsere af hospitalets hjemmeside kan forholde sig til, uanset case -mix. Og det kan vel tænkes, at en høj mortalitet vil få kedelige konsekvenser for bevillingen til afdelingen og for den personlige karriere. Det ligger snublende nær at undlade at fremsætte et operationstilbud til patienter, som befinder sig i en risikomæssig gråzone. Kirurgen kan måske også henvise patienten til en mere naiv kollega eller en afdeling, som tvunget af afdelingskontrakter eller af ressourcemæssige årsager vil give tilbudet og dermed i det lange løb skade egen statistik.

Spilleregler. Den økonomiske transparens

I Danmark er alle speciallæger veluddannede. Nogle afdelinger og læger er måske lidt mere opdaterede end andre i dagens internationale standarder for undersøgelse og behandling af patienter og har lettere adgang til nødvendige facilite- ter. Faktorer, som spiller ind for kvaliteten af et behandlingsforløb, er bl.a. personalenormeringer i forhold til afdelingens aktivitet, antal senge og ambulatoriekapacitet, tilgængelighed for de nyeste og mest præcise undersøgelsesmetoder, mulighed for personalets efteruddannelse, logistik og personalets personlige engagement. Det er vores erfaring, at sidstnævnte faktor er afhængig af de førnævnte.

Hvad angår den faglige kompetence/viden er det f.eks. godt, at lægen ved hvor f.eks MR-skanning og endoskopi repræsenterer den korteste vej til en præcis diagnose. Den viden henter man på kurser, ved selvstudier og ved formel og uformel vidensudveksling med kolleger. Men denne viden er måske irrelevant, hvis ressourcerfattigdom medfører lang ventetid, og dermed ringere kvalitet, fordi man er nødt til at finde andre veje til en diagnose.

Det fører os til et absolut nøglepunkt i debatten om transparens og valgfrihed:

Når sygehusene fremover skal konkurrere med hinanden på kvalitet, må det vel være rimeligt, at de har sammenlignelige økonomier/ressourcer. Et første skridt til lige konkurrenceforhold vil være, at man offentliggør afdelingens økonomiske grundlag og ressourceforbrug sammen med offentlig- gørelsen af kvalitet.

Hvis vi accepterer, at fri konkurrence mellem hospitaler på baggrund af kvalitetsmål vil stimulere sundhedspersonalet til at yde den optimale indsats, må vi også acceptere at transparens i økonomien vil stimulere de bevilligende myndigheder - læs politikerne - til at give hospitalerne i den region, de er valgt, de bedste økonomiske muligheder - eller i hvert fald muligheder som ikke er væsentlig forskellige fra økonomien på de afdelinger, som politikerne ønsker, at deres afdelinger kvalitetsmæssigt skal måle sig med. Det mindste man må kunne forlange er vel, at sammenlignelige afdelinger i samme amt eller region har samme ressourcetilgang f.eks. pr. indlæggelse, pr. sygdomsforløb eller pr. 100.000 borgere i optageområdet.

Og det må være langt enklere at beskrive den enkelte afdelings økonomi end at beskrive afdelingens kvalitet.

At afdelinger, som øger deres aktivitet på baggrund af stor søgning af udenbys patienter, får tilført ressourcer, er umiddelbart logisk.

Det er ministerens idé om, at god kvalitet i produktionen skulle kunne indebære en økonomisk belønning derimod ikke. Hvis god kvalitet skal belønnes, vil det vel betyde, at dårlig kvalitet må medføre fratagelse af ressourcer; det er vel også her man skal finde det økonomiske grundlag for belønningen til den gode afdeling. Men (relativ) dårlig kvalitet kan som anført bl.a. være resultatet af (relativ) ressourcefattigdom. Dermed kommer økonomisk underprivilegerede afdelinger med deraf følgende dårlige kvalitetsmål uvægerligt ind i en nedadgående spiral.

Under forudsætning af at man kan måle en afdelings kvalitet af samlet produktion, ville et alternativ til belønning-og-straf-ideologi være at analysere baggrunden for den dårlige kvalitet og satse på at løse de identificerede problemer, som f.eks. kunne være manglende efteruddannelse af personale, uhensigtsmæssig logistik eller (relativ) ressourcefattigdom.

Hvad økonomi angår, er dagens tilstand ubegribelig: To medicinske afdelinger med sammenligneligt aktivitetsniveau og optageområde har meget forskellige budgetter. Baggrund-en herfor er uklar, dvs. utransparent. Men det forventes naturligvis, at kvaliteten af behandlingen af patienterne er ens i de to afdelinger. Andet ville vel ikke kunne tåle transparens.

Hvis de to økonomisk forskelligt stillede afdelinger har samme kvalitet, må det ifølge ministerens logik ligge lige for at belønne den billige afdeling, som jo er mest effektiv. Hvis den dyre afdeling er bedre end den dårlige, er det ifølge vores opfattelse logisk at give den dårlige lige så god økonomi som den gode for dermed at give forudsætninger for at højne kvaliteten.

Men vi frygter at fremtidens logik vil være, at afdelingen med den gode kvalitet skal belønnes økonomisk, dvs. tildeles endnu flere ressourcer, og den dårlige fratages noget af det lidt den har.

Udtrykt i sportstermer arbejder nogle afdelinger i øjeblikket med betydelige handikap. I den fremtidige sportskonkurrence kan det tænkes at den halte blive nødt til at aflevere sin krykke inden kapløbet med den raske. Økonomisk transparens er et middel til at undgå dette.

Vi er enige i, at når man i fremtiden bliver i stand til at måle kvalitet, skal resultaterne naturligvis være transparente. Det skal afdelingernes økonomi også være.

Når vi køber ind i et supermarked, accepterer vi generelt, at der er en klar - om end ikke lineær - sammenhæng mellem kvalitet og pris. Er der nogen grund til at tro, at det skulle forholde sig anderledes i et hospitalsmarked?

De varer vi køber i supermarkederne er kvalitetsmærket (dato og indhold) og prismærket (pris pr. kg).

I fremtidens hospitalsmarked bør der også være kvalitets- og prismærkning. Brugere vil naturligvis kun være interesseret i kvaliteten, behandling er jo gratis. Men hospitalsmarkedets bestyrelse vil kunne se, hvor de skal sætte ind, for at befolkningen får mest mulig sundhed for pengene.

Patientmobilitetens konsekvens

Selv den gode afdeling bruger vel næsten 100 % af sin kapacitet/sine ressourcer. Hvis antallet af producerede ydelser skal stige, skal der følge adækvate ressourcer med, ellers falder kvaliteten. Flere aktiviteter med flere ansatte til at passe flere patienter i flere senge i »den gode afdeling« kunne være resultatet på lidt længere sigt; men så er det måske blevet til en helt anden afdeling med en ny statistik.

I det helt ekstreme scenario med kvalitetsmæssig transparens og velfungerende markedsmekanismer, inkl. stor patientmobilitet, har afdelingen for a-specialet i X-købing bedre statistik end alle andre sygehuse her i landet. Hermed tilskyndes et meget stort antal af landets patienter med lidelser, som falder inden for a-specialet, at søge til X-købing. X-købings sygehus ville blive nødt til at udvide kapaciteten og ansætte nogle flere speciallæger og sygeplejersker. Tilsvarende afdelinger i Y-købing og Z-købing, som har de dårligste statistikker, vil være nødt til at reducere deres aktivitet og afskedige personale. I et land med lægemangel kunne X-købing sygehus blive nødt til at ansætte speciallæger, som tidligere arbejdede på de »dårlige« afdelinger. Hvis vi forudsætter, at kvalitetsmålene er valide og bl.a. afspejler lægernes færdigheder, ville X-købing sygehus blive nødt til at give lægerne et (gen)optræningskursus.

Og hvis den »bedste afdeling« i år x ikke længere er den bedste i år x + 2, vil patientstrømmen gå i en anden retning, og så må omstruktureringen begynde forfra.

I stedet for at bruge sundhedsvæsenets ressourcer på at flytte patienter og sundhedspersonale rundt i landet, synes vi det ville være mere rationelt at identificere og løse problemerne i »dårlige« afdelinger. I ovennævnte tilfælde skulle vi give læger og sygeplejersker de kurser/optræning og hjælp til løsning af logistiske p roblemer, som måtte være nødvendige for at løfte kvaliteten, således at Y- og Z-købings læger kommer til at behandle Y-og Z-købings borgere i Y- og Z-købing sygehuse med samme resultat, som de samme læger ville have opnået i X-købing.

Konklusion

Det bør ikke være nødvendigt, at både patienter og hospitalspersonale skal gå over åen for at hente vand af den høje kvalitet som vi alle ønsker. Faglig og økonomisk transparens samt instrumenter til valid kvalitetsmåling vil give muligheder for at identificere årsager til, at visse afdelinger og sygehuse har dårligere resultater end de bedste her i landet. Kvalitetsproblemer løser ikke sig selv ved at patienter søger hospitalsbehandling i andre amter eller regioner, og kvalitetsproblemer skal naturligvis løses i alle afdelinger. Dårlige afdelinger skal slet ikke findes, hvem skal dog behandles dér? Den faglige transparens skal give personalet inspiration til at passe patienterne på allerbedste måde ligesom den økonomiske transparens er nødvendig for at give de ansvarlige politikere inspiration til at passe deres sygehuse på den allerbedste måde, således at alle patienter - og ikke blot dem som kan manøvrere på internettet og rejse landet rundt - kan få den bedste behandling, samtidig med at alle borgere får mest mulig sundhed for de bevilligede skattekroner.

Når der kommer fuld transparens i landets hospitalsdrift mener vi, at borgerne får meget mere kvalitet i sundhedsvæsnet for en given sum penge ved at udbedre kvalitetsproblemer i de enkelte afdelinger end man får ved at lade patienter folkevandre fra deres lokalsygehuse til landets »bedste« afdelinger, mens pengene fosser ud af sundhedskassen til evigt tilbagevendende omlægninger som følge af bevægelser i de enkelte hospitalers kvalitetsscoringer.

Vi ser heri ingen modsætning til, at patienter bør have frit sygehusvalg, som kan være begrundet i helt andre forhold end kvalitet, f.eks. ventelisteproblemer, familieforhold, og tillid eller mangel på samme til det ene eller andet sygehus.