Godt tværsektorielt forløb modvirker social ulighed

Vi ved det godt: Der er en stor social forskel i sundhed. Kortuddannede, de socialt dårligt stillede, bliver syge og dør tidligere [1]. De får heller ikke rigtig benyttet sig af de ellers gode forebyggelsestilbud, der eksisterer [2]. Patientovergange opleves af patienterne som usammenhængende [3].

På akutafdelingerne er alle – hele det kliniske personale – koncentreret om at få patienterne igennem i live og så raske og velbehandlede som muligt, ikke mindst i kardiologien, og det virker: gode forløb for behandling af patienter med hjertesygdom, hurtige og smidige overgange til invasivcentre, fælles guidelines, hjertedødeligheden i Danmark betydeligt nedsat [1]. Der er også en del patienter, der kommer ind med brystsmerter til observation for AMI, men som ikke har AMI. Mange af dem har imidlertid en eller flere risikofaktorer for at få hjertesygdom (rygning, overvægt, forhøjet kolesterolniveau, diabetes). Bare det at blive indlagt til observation for AMI øger risikoen for at dø af hjertesygdom [4].

"Afkræftet AMI"

De patienter ryger hurtigt ud af afdelingen igen – de har jo ”afkræftet AMI” – mange går ikke til egen læge for at følge op på deres risikofaktorer. I en periode på halvandet år arbejdede vi på Bispebjergs hjerteafdeling sammen med Københavns Kommune om ”projekt højrisiko på tværs”. Alle patienterne, der fik afkræftet AMI og havde mindst én risikofaktor, blev henvist direkte til et forebyggelsescenter (FBC) [5]. Henvisningen var elektronisk, og for at blive henvist gennemgik patienten en personlig samtale med en af afdelingens sygeplejersker. I projektperioden blev afdelingen kompenseret for sygeplejerske- og sekretærtid. De, der ikke blev nået i vagten, fik samtalen pr. telefon af en af projektets tovholdere. Patienterne blev informeret af den stuegangsgående læge. Dernæst modtog de inden for en uge et brev fra FBC Østerbro eller Vanløse. Reagerede de ikke, blev de ringet op. På FBC blev de, som borgere, tilbudt individuelle vejlednings- og træningsprogrammer. Alle fik samme tilbud som dem, der blev henvist af egen læge i ”motion og kost i dit forebyggelsescenter”.

Målet nået

Hele projektet foregik ”i drift” med punktvise dage/timer til at følge op. Der var møder og tæt kontakt i gruppen af sygeplejersker, sekretærer, fysioterapeuter (på FBC) og læger. Hyppig undervisning i afdelingen, i alle faggrupper. Tværfaglighed og medejerskab var nøgleord.

Ved projektets opgørelse fandt vi, at næsten alle, der var blevet henvist til forløbet, kom til samtalen i FBC [5] – lige så mange, som dem, der blev henvist fra egen læge.

Her sluttede ligheden, fordi for de patienter/borgere, der først havde været indlagt på akuthjerteafdelingen, gjaldt det – i forhold til dem, der blev henvist af egen læge – at der var tale om yngre patienter, flere mænd, flere rygere, flere der boede alene, flere med mere end en risikofaktor. 30% af gruppen angav selv, at de havde anden etnisk herkomst end dansk.

Der er ikke længere tale om et projekt: Henvisningsvejen blev implementeret og fungerer stadigvæk to år efter, at den sidste projektpatient blev inkluderet. Det er lykkedes at få et tværsektorielt forløb til at virke fra en akutafdeling og at nå en gruppe patienter/borgere, der normalt ikke kommer i FBC, i hvert tilfælde ikke før de er blevet syge.

En gruppe med stor risiko for tidlig sygdom og død, modtagelige på grund af akut indlæggelse. Måske en af vejene frem mod mere lighed i sundhed.