Gråzone-screening for prostatakræft

Som led i debatten om overdiagnostik ved screening i Uge-skrift for Læger (2004;166:3737-8) føler jeg trang til at supplere med nogle betragtninger omkring prostatakræft.

Indtil videre er der ganske vist i de europæiske lande nogenlunde enighed om, at screening for prostatakræft med PSA (Prostata Specifikt Antigen) ikke kan anbefales, bl.a. på grund af metodens ringe specificitet og sygdommens høje aldersgennemsnit [1].

Problemet er imidlertid, at en »velunderrettet« befolkning af ældre mænd i stigende grad beder deres læge om et helbredscheck, specielt hvis deres gamle bil på mirakuløs vis netop har klaret »synet« uden større anmærkninger.

Som en personlig erfaring vil jeg hævde, at en marginalt forhøjet PSA-værdi, der er afsløret som led i et check, faktisk kræver stadig flere diagnostiske udredninger i mit subspeciale som patolog, hvor jeg så konfronteres med såkaldte »sekstantbiopsier« fra prostata. Mikroskopien kan særdeles ofte afsløre en lille lokaliseret kræftknude (eller et forstadie), som ud fra den tilgængelige viden sandsynligvis først ville give symptomer om ca. 20 år [2, 3].

Det anfægter mig, for bordet fanger, så lægen på grund af min formidling må underrette hr. Jensen om dette tilfældige fund som en påmindelse om livets uforudsigelighed. Det kan måske bidrage til en slags visdom, men det kan jo også skabe en krampagtig bekymring.

En sådan afsløring af små asymptomatiske kræftknuder hos ældre motiverer kun watchful waiting (og bekymring), men det fåtal, som er yngre, må også som alternativ forholde sig til et tilbud om radikal prostatectomi/kurativ bestråling. Da forventningen om en livsforlængelse ved disse bivirkningstunge indgreb endnu er udokumenteret, må det faktisk være svært for patienten at træffe et valg på ærlige præmisser.

Hvis vi tager højde for det gennemsnitlige spontanforløb og tendensen til stage migration [2, 3], burde tilbudet om kurativ behandling nedtones til et fåtal mænd under 60 år.

Inspireret af den nu pensionerede Michael Baum, som Peter Götzsche også refererer til i sit indlæg [4] (indlæggets reference 4), vil jeg desuden nævne, at multiple biopsier fra et lille indkapslet organ, som prostata, teoretisk kunne tænkes at medvirke til spredning af en kræftknude, så den f.eks. ændres fra en »lokaliseret Gleason 6-knude til en Gleason 7 med kapselindvækst«.

En rimelig indvending kunne være, at jeg kun kan begrunde denne provokation rent teoretisk, men jeg vil hævde, at bevisbyrden mod min antagelse burde påhvile de positivister, der negligerer denne overvejelse.

Måske kan forskningen i prognostiske faktorer ændre den aktuelle evidens - det er altså en livsduelig udfordring til et samarbejde mellem urologien og bl.a. patologien.

Som oplæg til debat vil jeg stille følgende spørgsmål:

• l Er patologien kun en servicefunktion, der skal opfylde et klinisk speciales anbefalinger, eller burde alle specialer samarbejde sideordnet som en helhed med en fælles korridor til patientperspektivet?

• l Og hvordan skal vi i fællesskab tackle den omtalte »grå-zonescreening« for prostatakræft?