Skip to main content
Debat

Guidelines for type 2-diabetes kan diskuteres

Praktiserende læge Henrik Keller, Kastrup. E-mail: Henrik_Keller@yahoo.com

30. maj 2011
4 min.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.




For nogle uger siden var der til Ugeskrift for Læger vedlagt Guidelines for type 2-diabetes. Hæftet var glimrende, men jeg har et par kommentarer:

1) Som fjerde- eller femtevalg for behandling af hypertension nævnes dualbehandling med ACE-hæmmer og AT II-antagonist som en mulighed. Flere studier, bl.a. ONTARGET og [1], har vist, at dette medfører flere bivirkninger og øget risiko for påvirkning af nyrefunktion. I stedet kan ACE-hæmmer eller AT II-antagonister med fordel kombineres med en aldosteronantagonist. På denne måde forhindres det såkaldte aldosteron-escape. Flere studier har vist gavnlig effekt af denne kombination.

2) Til behandling af hypertriglyceridæmi anbefales fibrater, som imidlertid (især i kombination med statiner) har bivirkninger. Hvorfor ikke anbefale omega-3-fedtsyrer (eikosapentaensyre & dokosahexaensyre)? Det er billigt, effektivt og stort set bivirkningsfrit [2, 3]. Ved indtag af 2 g dagligt kan man forvente fald i triglycerider på 20%. Enkelte hævder, at større doser kan give fald på op til 45% i triglycerider. Desuden opnås antiaggregatorisk, antiinflammatorisk og antirytmisk effekt.

3) Mht. statinvalg er jeg enig i, at simvastatin bør være førstevalg. Flere studier har imidlertid antydet, at de lipofile statiner muligvis kan forringe den glykæmiske kontrol. Det er bl.a. behandlet i to oversigtsartikler [4, 5]. Mekanismen er dels nedsat insulinsekretion via hæmning af glukoseinduceret elevation af Ca2+ i betacellen, dels nedsat produktion af adiponektin, der bl.a. leder til øget insulinresistens.

Kunne det derfor ikke være en fordel, at man hos patienter, hvor det er svært at opnå glykæmisk kontrol, prøver at skifte til et hydrofilt statin? Disse har ikke udvist negative effekter mht. glukosekontrol. I flere studier har de tværtimod haft positiv effekt.



  1. Finlay A et al. The safety of combining angiotensin-converting-enzyme inhibitors with angiotensin-receptor-blockers in elderly patients: a population-based longitudinal analysis. Can Med Assoc J March 21, 2011 (epub ahead of print).

  2. MedReport. Journal for Medical Congresses (78th EAS Congress) 2010;33:4.

  3. Duda M et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation for the treatment of heart failure: mechanisms and clinical potential. Cardiovasc Res 2009;84:33-41.

  4. Kwang KK et al. Differential metabolic effects of distinct statins. Atherosclerosis 2011;215:1-8.

  5. Kostapanos MS et al. Do statins beneficially or adversely affect glucose homeostasis? Curr Vasc Pharmacol 2010;8:612-31.

> Svar:

På vegne af arbejdsgrupperne: Overlæge Peter Rossing, Steno Diabetes Center. Afdelingslæge Søren Tang Knudsen, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Overlæge Ole Snorgaard, Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre hospital

INTERESSEKONFLIKTER: Peter Rossing har fungeret som underviser for Novartis, Sanofi Aventis og Boehringer Ingelheim, og som investigator i samarbejde med Novartis, og Astra Zeneca.

Tak til Henrik Keller for kommentarerne til Guidelines for type 2-diabetes.

Vi har i disse retningslinjer bevidst valgt at fokusere på behandlingen af hyperglykæmi. Baggrunden er, at en national konsensus på dette område har været mest efterspurgt, og at den foreliggende evidens bag behandlingen af de øvrige risikofaktorer nylig er blevet gennemgået i et samarbejde mellem Endokrinologisk Selskab og Dansk Cardiologisk Selskab [1].

Vedr. behandlingen af dyslipidæmi kunne vi have medtaget en diskussion af andre lægemidler end statiner, inklusive omega-3-fedtsyrer, men vi har valgt kun at nævne fibrater. Fibrater er de bedst undersøgte ved diabetes, om end resultaterne i kontrollerede undersøgelser ikke er konsistente. For omega-3-fedtsyrer mangler vi klinisk kontrollerede undersøgelser med kardiovaskulære endepunkter.

Vedr. statinernes forskellige effekter på hyperglykæmien er der ingen direkte sammenligninger, og den observerede forværring af HbA1c under behandling med atorvastatin [2] er beskeden og indicerer efter vores mening ikke præparatskift - især ikke til et statin, hvor evidensen for effekten på den kardiovaskulære risiko ved type 2-diabetes er mindre [3].

Vedr. dualblokade er vi enige med Henrik Keller i, at man bør være tilbageholdende med denne kombination ved behandling af hypertension uden nefropati, og at aldosteronhæmning er et muligt alternativ [4], som dog dels medfører større risiko for hyperkaliæmi, og hvor vi mangler endepunktsstudier.

Vi mener, at effekten af dualblokade er uafklaret ved diabetisk nefropati [5], og hvorvidt aldosteronhæmning er mere gunstig i den henseende er ikke undersøgt i længerevarende studier. En undersøgelse af effekt og bivirkninger ved aldosteronhæmning ved type 2-diabetes pågår i øjeblikket i Danmark.



  1. Dansk Cardiologisk Selskab og Endokrinologisk Selskab. Diabetes og hjertesygdom. DCS vejledning 2008 (2).

  2. Koh KK, Sakuma I, Quon MJ. Differential metabolic effects of distinct statins. Atherosclerosis 2011;215:1-8.

  3. Sacks FM, Tonkin AM, Shepherd J et al. Effects of pravastatin on coronary disease events in subgroups defined by coronary risk factors: the prospective Pravastatin Pooling Project. Circulation 2000:1893-900.

  4. Engbaek M, Hjerrild M, Hallas J et al. The effect of low-dose spironolactone on resistant hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4:290-4

  5. Sarafidis PA, Bakris GL. Renin-angiotensin blockade and kidney disease. Lancet 2008;372:511-2.