Har KOL-patienter et overforbrug af astmamedicin?

INTERESSEKONFLIKTER: Flemming Madsen har inden for de seneste tre år deltaget i klinisk afprøvning af KOL-medicin sponseret af Boeringer Ingelheim. Flemming Madsen modtager honorar fra Den Offentlige Sygesikring for behandling af astma- og KOL-patienter.

Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) overforbruger astmamedicin, selvom meget af medicinen er uden effekt på deres sygdom, hedder det i et referat fra et stormøde afholdt af Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF). Skyldes det, at vi læger i primærsektoren og vore patienter bare ikke er for kloge, er det et symptom på et sundhedsvæsen i opløsning, eller er det et forkert udsagn?

Når øjet fanger nyheden på vej gennem Ugeskrift for Læger (2011;173:467), er det fordi, den er sat med avisforsidefede typer. Jeg tænker, ja hvor tåbeligt. Efter en uge kan jeg alligevel ikke lade være at undre mig, fordi jeg genkender mange af disse patienter i primærsektorens lidt komplekse hverdag, men ingen af dem er vilde med at tage medicin, tværtimod.

Jeg deltog ikke i det omtalte møde og kan derfor ikke vide, hvor meget af teksten, der er journalistens fortolkning, og hvor meget, der dækker IRF anbefalinger, men selvom der måske ikke helt er dækning i referatet, er nogle af udsagnene både spændende og lidt mærkelige.

IRF har, med rette, opnået en autoritativ status på grund af sin høje troværdighed, og sammen med Cochranereview udgør IRF fundamentet for os klinikere på de områder, hvor vi selv enten ikke har forskningsbaseret viden eller ikke kan måle effekten af vore behandlinger i et N of 1 trial (et forsøg med en patient som egen kontrol).

Et godt eksempel på en behandling, som vi ikke selv kan kontrollere effekten af, er forebyggelse af en KOL-eksacerbation. Her er vi helt afhængige af IRF og Cochrane, fordi vi hos de enkelte patienter ikke kan vide, om de havde undgået en eksacerbation uden medicin, og på anden sinde om medicin havde forebygget flere eksacerbationer hos en patient, der fik en eksacerbation (trods medicin). Vi stoler derfor på resultaterne af de store klinisk kontrollerede undersøgelser, selvom de er sponseret af industrien, og hverken IRF eller Cochrane producerer alternativer.

Måske er der ikke et overforbrug

Hvad er det så for udsagn, der er både spændende og mærkelige?

For det første: Patienterne kan ikke overforbruge receptpligtig medicin, uden at en læge har ordineret det. Det må derfor være lægerne, der overforbruger medicinen. Gør de mon det?

For det andet: Et af de helt store problemer ved behandlingen af kroniske sygdomme er, at patienterne ikke tager den ordinerede medicin, såkaldt dårlig komplians eller adhærens. Her gemmer sig måske en endnu ukendt mekanisme hos KOL-patienter, som vi kan lære af? En anden og måske mere realistisk mulighed er, at det slet ikke passer, at der er tale om et overforbrug, og at patienterne gør ret i at tage medicinen, som de gør. Et eksempel fra 1980'erne, hvor det med den »økonomisk fokuserede rationelle farmakoterapi« som basis blev indskærpet os lungelæger under uddannelse, at KOL-patienternes (over) forbrug af N-acetylcystein ikke var indiceret. Det viste sig imidlertid, at patienterne havde ret, og at der i stedet sandsynligvis var tale om et underforbrug. N-acetylcystein reducerer antallet af eksacerbationer hos en gruppe af KOL-patienter [1] - godt nok beskedent, men når mortaliteten er på ca. 30% hos de sværest syge med eksacerbation, kan selv det, nogle kalder marginalt, være værdifuldt for andre, afhængigt af synsvinklen.

Et andet eksempel også fra 1980'erne er de patienter, der påstod, at beta2-adrenerg-agonister hjalp selvom bronkodilatatorrespons med ventilationskapacitet som effektparameter var minimalt. Her havde patienterne også ret, da det senere viste sig, at måling af ventilationskapaciteten var uegnet som surrogatmarkør for måling af dyspnø og arbejdskapacitet.

Den simpleste behandling går galt

For det tredje: Den farmakologiske behandling af KOL hører til blandt de simpleste inden for lungesygdommene, hvis man følger SST-algoritmen [2], men den er selvfølgelig noget mere kompleks end at give en tablet daglig. Når selv den simpleste behandling går galt, som det beskrives i referatet, kan man ikke lade være med at prøve at analysere, hvad der mon kan være årsagerne til tingenes tilstand, og om ikke IRF-konklusionerne er for uskarpe, eller evidensen bag SST-algoritmen er for svag? Skal man f.eks. give inhalationssteroid eller ej til de sværest syge, og hvis man skal, skal det så være de rekommanderede megadoser?

IRF's analyser ligger noget under mine berettigede forventninger når det fastslås:

1. Vi skal se kritisk på den nuværende behandlingspraksis. 1

2. Vi skal spørge os selv, om vi bruger pengene fornuftigt. 1

3. Vi skal individualisere behandlingen.1

4. Vi skal huske, at »medicinen helbreder ikke sygdommen og kan kun marginalt forbedre lungefunktionen. Det eneste, man kan gøre, er at lindre symptomerne« (gælder næsten alle kroniske sygdomme).

Man kan ikke være uenig i ovenstående, men der er et problem med punkt 4. Man kan ikke udelukkende måle effekten af en KOL-behandling ved måling af lungefunktion, man må i stedet supplere med arbejdsfysiologiske test og psykometriske metoder, hvilke blev klart i løbet af 1980'erne og 1990'erne - i det mindste for patienterne.

Konklusion

Når selv en af simpleste af lungemedicinens farmakologiske behandlinger (ikke at forveksle med en simpel behandling) går galt ifølge IRF, på trods af, at KOL er en folkesygdom, på trods af Sundhedsstyrelsens gode kampagne, IRF's gode kurser, Lægeforeningens kurser, klinisk uddannelse og lægemiddelindustriens indsats, må det være fordi, der er en grundlæggende fejl et sted, en slags kerneårsag eller en logisk fejlslutning, som vi ikke har opdaget. Når alle gode kræfter har været sat ind, og det alligevel går galt ifølge IRF, må det være naturligt at spørge: »Hvad er årsagen?« Svaret, der gives i overskriften, antyder, at det er patienternes skyld, men det er for bekvemt og forkert. Patienterne er efter min vurdering alt for kloge til at hoppe på en medicin, der ikke virker, medmindre nogen virkelig har presset dem til det.

Minikerneårsagsanalyse

Den mest sandsynlige årsag til, at KOL-patienter kan antages at overforbruge astmamedicin, er nedsmeltningen af det »medicinske område«. Med nedsmeltet mener jeg en struktur, hvor vi i de seneste ti år har haft mere end 100% gennemsnitlig belægning, og lægerne, som behandler KOL, enten er under uddannelse i noget andet eller er grenspecialister i sygdomme, som man sjældent indlægges på medicinsk afdeling for, f.eks. endokrinologiske sygdomme. Næste spørgsmål bliver: »Hvad er så årsagen?« Det kræver en mere detaljeret analyse at redegøre for, men efter min mening drejer det sig om en kombination af insufficiens på hospitalsledelsesniveau, Finansministeriets krav om 2% effektivisering pr. år og en pseudokvalitetsbevægelse, der med glæde fortæller om patienttilfredshedsundersøgels er, hvor næsten alle er rasende tilfredse. Dette har ført til, at hospitalsledelserne i årevis har accepteret, at de sværest syge KOL-patienter, som har en femårsoverlevelse, der er kortere end den, de fleste kræftpatienter har, behandles af speciallæger med forkert uddannelse. Næste spørgsmål er så: »Hvorfor det?«. Svaret kræver en meget savnet analyse, men den mest sandsynlige forklaring er, at hospitalsledelsernes lader sig presse til en nedprioritering af KOL-patienterne i forhold til andre patienter, og at det sker primært af økonomiske årsager.

Konklusion: Meget tyder på, at forventningerne til dagens KOL-behandling blandt skrivebordslæger er urealistisk høj i forhold til den struktur, vi har, og en overbehandling er at foretrække frem for en underbehandling, når der ikke er resurser til at optimere [3] behandlingen.

Vi kan så vælge at sænke forventningerne, ændre strukturen eller give patienterne skylden. Jeg håber at have gjort det klart, at man næppe kommer længere med den nuværende struktur og ved at give patienterne skylden. I stedet for at sænke forventningerne bør strukturen ændres, fordi man næppe kommer længere med uddannelse, da både Sundhedsstyrelsens og IRF's indsats på KOL-området har været kompetente.

Note 1) Gælder alle sygdomme.