Heroinbehandling i ganske særlige tilfælde

I uge 1 i 2005 genopstod heroindebatten i medierne. Anledningen var en artikel i Politiken, hvor hovedpointen var, at et flertal i den ekspertgruppe, der havde rådgivet Indenrigs- og Sundhedsministeriet i forbindelse med udarbejdelsen af publikationen »Indsatsen for de hårdest belastede stofmisbrugere« (februar 2002), havde ændret holdning fra minus til plus i spørgsmålet om kontrolleret heroinudlevering.

Heroinbehandling, eller »fri heroin« til stofafhængige, har været det helt dominerende tema i misbrugsdebatten siden 1996. Udgangspunktet for debatten i Danmark var de schweiziske heroinforsøg, som angiveligt skulle have vist, at blot man gav heroin til de hårdt belastede stofmisbrugere, var både deres og samfundets trængsler forbi. Det var imidlertid ikke det, de schweiziske forsøg viste, men de viste noget andet, nemlig at det var muligt at administrere den kontrollerede heroinudlevering til et stort antal stofmisbrugere, uden at det var til gene for nærmiljøet, at det var muligt af fastholde en rimelig andel af de behandlede (70%) i mindst et år, og at en stor del af de, der forblev i behandlingen, profiterede af den, stort set det samme man finder i andre behandlingsundersøgelser, inklusive undersøgelser af metadonbehandling. I en statusartikel i The Lancet [1] i 2001 skrev forskerne og arkitekterne bag de schweiziske heroinforsøg da også: »WHO konkluderede i sin vurdering af de schweiziske heroinforsøg, at de opnåede resultater kunne tilskrives heroinbehandlingen, eller den ekstensive psykosociale støtte og omsorg eller kombinationen af begge. Vores undersøgelse var ikke i stand til at afgøre hvilke af de nævnte faktorer, hvis nogen, der påvirkede behandlingsresultatet. Det var heller ikke muligt at afgøre om heroinbehandling er mere effektivt end metadonbehandling«.

En irrationel behandling

De schweiziske heroinforsøg var efter min vurdering ikke et tilstrækkeligt grundlag for at anbefale heroinforsøg herhjemme, så meget desto mere fordi brugen af heroin i substitutionsbehandling som en medicinsk behandling langt hen ad vejen er irrationel. Heroin har en kort virkningstid, skal tages intravenøst (eller ryges), behandlingen er relativt dyr og ganske vanskelig at administrere, og det kan ikke forventes, at man kan opnå den samme grad af stabilitet og normalisering af livsførelsen, som det er muligt med metadon og buprenorphin.

I begyndelsen af 2002 blev de hollandske heroinforsøg publiceret [2, 3]. Der var tale om to store kontrollerede forsøg, hvor metadon blev kombineret med hhv. inhalerbart og injicerbart heroin, og hvor effekten af disse kombinationer blev sammenlignet med kontrolgrupper, der fik metadon efter de sædvanlige retningslinjer. Målgruppen for de hollandske heroinforsøg blev beskrevet som »ældre patienter med en lang misbrugskarriere og hvor den psykosociale situation er perspektivløs«, og som »gentagne gange og uden succes har deltaget i forskellige andre behandlingsprogrammer.«

Det vil føre for vidt at gå langt ind i undersøgelsesdesign og -resultater, men resultaterne var signifikant bedre i forsøgs- end i kontrolgrupperne. Hvis vi holder os til kombinationen metadon + injicerbart heroin, opnåede 56% af deltagerne i forsøgsgruppen mod 31% i kontrolgruppen en væsentligt, (> 40%) bedring vurderet på reduktion af fysiske, psykiske og sociale problemer, inklusive omfanget af kriminalitet, og værdien for »number needed to treat« var 4,1.

En forskel af denne størrelsesorden mellem en »ny« behandling sammenlignet med den traditionelle behandling bør selvfølgelig give anledning til overvejelser om, hvorvidt et tilsvarende tilbud bør gives til de hårdest belastede stofmisbrugere herhjemme. Umiddelbart må svaret være ja, men man skal tænke sig godt om, inden der skrides til handling.

Kontrolleret forsøg

Et kontrolleret forsøg er ikke tilstrækkelig evidens, dvs. hvis man ønsker at etablere heroinbehandling, bør det i første omgang ske i form af et kontrolleret forsøg, hvor man også gør sig klart, hvad der skal ske, afhængig af forsøgets resultater, efter forsøgsperioden.

Behandlingen skal begrænses til personer, der i flere år har været i metadonbehandling, og som ikke har profiteret af denne. Det er en vigtig pointe, at hvis man skal udgrænse personer som behandlingsresistente, forudsætter dette, at man har et adækvat behandlingstilbud. Dette indebærer, at man skal være sikker på, at eksisterende behandlingstilbud er kvantitativt og kvalitativt tilstrækkeligt. Er man ikke det, bør de eksisterende behandlingstilbud forbedres, før man griber til heroinforsøg.

Supplerende heroinordination til »behandlingsresistente« personer i metadonbehandling synes således at have nogen effekt på fysiske og psykiske symptomer og på omfanget af kriminalitet. Hvorfor og hvordan det virker, er uvist. Måske dæmper det i højere grad end metadon den fysiske og psykiske smerte, disse mennesker bærer rundt på. Måske er det fordi, man simpelthen giver dem det, de gerne vil have. Eller måske er der, fordi, de med heroinbehandlingen oplever en accept og forståelse af deres tilstand. Vi ved det ikke, og der er behov for gode kvalitative undersøgelser for at få det belyst nærmere. Hvad vi derimod kan sige med stor sikkerhed er, at en evt. heroinbehandling er et supplerende tilbud til personer, der allerede er i behandling, og at det kun vil få en marginal effekt på den samlede stofmisbrugssituation. Behandlingen vil aldrig blive tilbudt som standardbehandling, men kun blive anvendt i særlige tilfælde. Vi har lov til at tro, at den kan hjælpe nogle, men det er ikke en mirakelkur, og de schweiziske og især de hollandske forsøg viser, at der er grupper, som det ikke hjælper noget som helst, og hvor det mest virksomme stadig er maksimal omsorg, social støtte, tag over hovedet og en effektiv og ordentlig behandling af deres dårligdomme, når de er indstillet på det. Det skal vi så være villige til at tilbyde, og i forhold til det, og i forhold til at arbejde for et generelt kvalitetsløft i den almindelige behandling, er både heroinbehandling og heroindiskussionen ret underordnet.