Med den stigende anvendelse af hjertedødskriteriet er der opstået en debat, der peger på en række usikkerheder om organdonation ved hjertedød. Især i forbindelse med spørgsmålet om, hvorvidt donor bør genoplives eller ej.
Regeringen har sammen med flere partier fremlagt en ny national handlingsplan for organdonation [1]. Målet er at sikre flere donationer i Danmark. Et af de nye initiativer er, at der åbnes op for, at hjertedødskriteriet fremover kan danne baggrund for organdonation.
I begyndelsen vil det kun ske i begrænset omfang. Det vil være i forbindelse med lungetransplantationer, og kun hvis nye teknologiske landvindinger gør det muligt at anvende lunger, som har været uden ilttilførsel og nedkøling i længere tid. Organtransplantation fra hjertedøde donorer er medicinsk set en udfordring, da organerne hurtigt bliver uanvendelige efter et hjertestop. En række tekniske forudsætninger og donationsprocedurer skal således være på plads, før det kan lade sig gøre. Der kan dog næppe herske tvivl om, at dette er begyndelsen på en udvikling, hvor man ønsker at indfase teknologien i så stor målestok som muligt for at bringe ventelisterne på nye organer ned.
Der er derfor grund til at overveje, om udvidelsen af vores donationspraksis rejser nye etiske problemstillinger – gerne inden en praksis etableres. Alt for ofte fungerer etikken som en form for brandslukning, efter at en teknologi er indført. Men nu har vi chancen for at lade etikken være med til at forme udviklingen – i stedet for blot at ville skrue tiden tilbage.
I transplantationsteknologiens begyndelse var alle donorer hjertedøde, men pga. de medicinske udfordringer fandt der kun få transplantationer sted. Med indførelsen af hjernedødskriteriet i USA i 1968 (Danmark 1990) skaffede man sig adgang til langt flere potentielle donorer. Hjernedødskriteriet har siden været fokuspunkt for en lang række etiske diskussioner i forbindelse med organdonation. Den nye nationale handlingsplan har – sammen med en række nye teknologier – imidlertid betydet, at hjertedødskriteriet er genaktualiseret i organdonationsdebatten.
En stor del af debatten om organtransplantation har som nævnt drejet sig om, hvor sikkert hjernedødskriteriet er, og de problemstillinger, som hele processen rejser for især de pårørende. Det er interessant at iagttage, hvordan en række af de etiske problemstillinger om hjernedødskriteriet nu dukker op igen i en anden form i forbindelse med hjertedødskriteriet. Usikkerheden om hjernedødskriteriet har i store dele af debatten været stillet over for en påstået sikkerhed ved hjertedødskriteriet. Men med den stigende anvendelse af hjertedødskriteriet i international sammenhæng – og nu også i dansk – er der opstået en debat, der peger på en række usikkerheder om organdonation ved hjertedød; især i forbindelse med spørgsmålet om, hvorvidt donor bør genoplives eller ej. Moderne teknologier rokker således igen ved forståelsen af døden, eftersom hjertedød i dag i en moderne medicinsk sammenhæng ikke nødvendigvis er en uafvendelig afslutning, men et spørgsmål til lægerne om, hvorvidt og hvorfor den døde evt. skal genoplives [2, 3].
Umiddelbart kan det virke tillokkende at fokusere mere på organdonation ved hjertedød, da det skaber flere potentielle donorer, og man samtidig undgår flere af de problemer, der knytter sig til hjernedødskriteriet. Hjernedøden kan til forskel fra hjertedøden eksempelvis opleves helt forskelligt blandt dem, som står hos patienten. Ved hjertedød stopper vejrtrækningen, kroppen afkøles, og huden bliver bleg. Ved hjernedød er det ofte lige modsat. Der er vejrtrækning (pga. respirator), kroppen er stadig varm og huden normal. Selvom der er medicinsk sikkerhed om hjernedødskriteriet, kan spørgsmålet om dødens indtræden være et følelsesladet spørgsmål. Som pårørende vil man f.eks. let kunne opleve den hjernedøde som døende mere end som en »helt død« person. Således kan det hos mange virke forkert eller modsætningsfuldt at tale om den dødes hjerteslag. Hjertedøden kan derfor virke mere forståelig og erfaringsnær for borgere, patienter og pårørende.
Hjertedødstransplantation rejser imidlertid en række nye problemer. Situationen kan være den, at en svært syg patient ønsker et behandlingstop, hvis der er vished for, at døden snart vil indtræde. I disse situationer har man på flere hospitaler i USA udviklet protokoller (f.eks. i Pittsburgh og Cleveland), hvor man sikrer, at den døende allerede ligger på operationsgangen, når behandlingen stoppes. Denne og tilsvarende typer praksis er fortsat til debat, blandt andet fordi døden derved blot bliver til en begivenhed blandt andre i organdonationsprocessen i stedet for den i ordets bogstavelige forstand skelsættende afslutning på livet. Fokus skifter fra den døende til den døendes potentiale. Det kan utvivlsomt håndteres værdigt, men det kræver en fortsat opmærksom på den døende som døende – og ikke kun som snarlig donor [2].
Der skal andre procedurer til for at sikre organernes anvendelighed til transplantation ved hjertedød end ved hjernedød. En af udfordringerne er nedkølingen af kroppen efter hjertestop, hvilket sker for at sikre organerne bedst muligt. Hvordan håndterer man dette i forhold til de pårørende og deres mulighed for at tage afsked med den døende og den døde. I denne situation er det nødvendigt at tage hensyn til de pårørende og deres oplevelse af personalets omgang med den døende/døde [4].
Organdonation ved hjertedød kan af nogle betragtes som en form for passiv dødshjælp. I Danmark er passiv dødshjælp tilladt, hvilket typisk sker gennem en behandling eller et behandlingsstop, hvor man f.eks. fokuserer på smertelindring, velvidende at det kan fremskynde patientens død. Hvis patienten er organdonor, kan det imidlertid udfordre de rammer, inden for hvilke en behandling påbegyndes eller afsluttes. Der kan ligefrem opstå en forhåbning om, at patienten snart dør, så andres liv kan reddes. Omvendt kan der opstå den situation, at patienten selv anmoder om fremskyndelse af et behandlingsstop med sigte på organdonation. En forcering af den passive dødshjælp, der ligefrem kan udfordre grænsen til aktiv dødshjælp, hvis patientens mål er at dø på et bestemt tidpunkt.
Hvis en habil patient anmoder om et behandlingsstop skal det således respekteres. Men anmoder patienten om et behandlingsstop alene pga. et ønske om organdonation, vil det ikke være tilladt inden for den nuværende lovgivning. Organdonation vil set ud fra disse eksempler potentielt kunne udfordre de rammer, som vi taler om passiv og aktiv dødshjælp inden for. I disse situationer kan værdier såsom respekt og værdighed være under pres i relation til den afdøde og de pårørende.
Hjernedødskriteriet har skabt rum for en praksis, hvor organer transplanteres, og menneskeliv reddes. En praksis, som gennem snart 25 år er blevet forfinet og forbedret. Med et nyt fokus på hjertedøden vil der potentielt blive åbnet for endnu flere transplantationer. Men transplantationer ved hjertedød kræver som andre nye teknologier grundige overvejelser. Overvejelser som i stort omfang rummer etiske spørgsmål, der ikke kan besvares med et simpelt ja eller nej til organdonation ved hjertedød. Vi ønsker derfor at pege på værdien og nødvendigheden af at medtænke etiske spørgsmål, når regeringens handlingsplan indfases.
Bos MA (2005) Ethical and Legal Issues in Non–Heart-Beating Organ Donation. Transplantation 79 (9): 1143-1147.
Ministeriet for sundhed og forebyggelse (2014) National handlingsplan for organdonation. Kan tilgås via sum.dk
Veatch RM (2000) Transplantation Ethics. Washington: Georgetown University Press.
Zamperetti N et al. (2003) Defining death in non-heart beating organ donors. Journal of Medical Ethics 29:182–185.
