Da Absalon byggede borg ved (Køben)havn eller biskop Svend ved Århus, havde de næppe primær perkutan koronar intervention (PPCI) i tankerne. Derfor er vore PPCI-centre ofte beliggende uhensigtsmæssigt decentralt i deres respektive optageområder.
Ugeskrift for Læger 2013;175(4) havde initial behandling af patienter med akut koronart syndrom som hovedtema. De publicerede indlæg udgår fortrinsvist fra landets fire universitære PPCI-centre. I flere af indlæggene synes der at være fejlagtige forudsætninger, påstande og problematiske konklusioner, som vi ønsker at debattere.
Med henvisning til ESC Guidelines 2012 [1] anfører de fleste indlæg, at hurtig transport og behandling er essentiel, og at otte ud af ti patienter behandles inden for de ifølge ESC Guidelines 2008 og DCS anbefalede 90-120 minutter. Nu kan man diskutere det acceptable i, at 20% af befolkningen ikke behandles korrekt. Imidlertid anbefaler ESC Guidelines 2012, at tidsforbrug fra første medicinske kontakt til behandling højst må være 60-90 minutter. Følgelig bliver, uanset definition af »første medicinske kontakt«, langt de fleste patienter i Region Sjælland og i Vest- og Midtjylland behandlet for sent [2, 3].
Man mener, at lægehelikopteren kan løse problemet. Det er ikke korrekt, for selvom der ikke er tvivl om, at airlifting betyder kortere transport for fjernt bosiddende patienter, kan en helikoptertransport uanset afstand meget sjældent udføres under 90 minutter, da det er en ganske kompleks form for triage med omladninger, betydelig afhængighed af vejrlig og ekstra vanskeligheder om natten [2, 3].
Det gentages i flere indlæg, at patienter under PPCI profiterer af behandling på centre med mulighed for akut hjertekirurgi. Det er imidlertid ekstremt sjældent, at der er indikation for coronary artery bypass grafting (CABG) i forbindelse med PPCI, og da som regel i ikkeakut fase. ESC Guidelines 2012 anfører, at patienter med ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) med flerkarsygdom og åben infarktrelateret arterie evt. kan behandles med CABG. I den situation vil man uproblematisk kunne overføre til et hjertekirurgisk center.
I Ugeskriftets temanummer hævder Christian Hassager uden nærmere dokumentation, at højtspecialiseret hjælp fra en vifte af andre specialer er nyttig til behandling af akut myokardieinfarkt (AMI)-komplikationer og differentialdiagnostiske tilstande. Det specificeres ikke nærmere, hvad det drejer sig om. Ved de kendte og sjældent optrædende AMI-komplikationer som papillærmuskelruptur, ventrikelseptumdefekt eller myokardieruptur ligger infarceringen som regel nogle dage tilbage, og der er tid til præcis diagnostik og vurdering af mulighed for operativ behandling, som kun undtagelsesvist udføres hyperakut. I en del tilfælde vil der kunne visiteres til et universitetscenter præhospitalt, som udmærket demonstreret i kasuistik ved Hylleberg et al i temanummeret.
Endelig anføres det, at PPCI bør udføres ved højvolumencentre. Det kan vi kun være enige i. I de refererede arbejder er definitionen af et højvolumencenter henholdsvis > 600 PCI-procedurer [4] og > 50 PPCI-behandlinger [5] pr. år. Det er et volumenkrav, som uproblematisk kan tilgodeses ved oprettelse af et fåtal nye PPCI-centre.
Med al respekt for vore universitetshospitalsansatte kolleger synes fremhævelse af behandling af AMI-komplikationer, mulighed for akut bypassoperation og anden ikke nærmere specificeret assistance i forbindelse med PPCI at være tab af fokus. Vi bør koncentrere os om at reducere tidsfaktoren, især for patienter med large area at risk. Derfor må det være vort naturlige mål at søge ESC Guidelines 2012-skærpede krav til transporttider opfyldt og i øvrigt arbejde på at reducere behandlingsforsinkelsen mest muligt. Det kan efter vores bedste overbevisning kun ske ved, at PPCI bliver muligt på centre anbragt geografisk centralt i vore regioner. Det drejer sig ikke om en »diskussion om minutter«, men om betydningsfulde halve til hele timer.
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-619.
Kjellberg PK, Hesselfeldt R, Rasmussen LS et al, red. Akutlægehelikopter i Danmark. København: Dansk Sundhedsinstitut og Rigshospitalet, 2012.
Knudsen L, Stengaard C, Hansen TM et al. Earlier reperfusion in patients with ST-elevation Myocardial infarction by use of helicopter. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:70.
Post PN, Kuijpers M, Ebels T et al. The relation between volume and outcome of coronary interventions: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2010;31:1985-92.
Srinivas VS, Hailpern SM, Koss E, Monrad ES, Alderman MH. Effect of physician volume on the relationship between hospital volume and mortality during primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 2009;53:574-9.
