Holdningspapir bygger på forældet viden

Det er i dag almen viden, at langt flertallet af fremtidige patienter med akut myokardieinfarkt i Danmark først vil opdage deres fremskredne åreforkalkning, når livstruende akut sygdom indtræder.

Dette skyldes, at langt de fleste af de ramte ikke vil have haft mulighed for at få relevant primær forebyggelse, da de efter gældende anbefalinger vil blive klassificeret/scoret som tilhørende lav- eller middelrisikogruppen for blodpropper, idet de har normalt kolesteroltal, blodtryk, livsstil mv. Der er derfor stærkt brug for diagnostiske fremskridt, der kan identificere dem, der reelt er i risiko. Derfor beklager vi, at Dansk Cardiologisk Selskab (DCS), Dansk Selskab for Almen medicin (DSAM) og Dansk Neurologisk Selskab (DNS) for nylig har udgivet et misvisende »holdningspapir« om ultralydskanning af carotis og diagnostik af aterosklerose. Konklusionen er, at ultralyd af a. carotis ikke bidrager væsentligt til forbedret risikostratificering, og at man bør nøjes med traditionel scoring [1]. Vi mener, at dette er forkert, idet holdningspapiret ikke afspejler den nyeste viden på området.

Ved ultralydskanning af a.carotis kan man både måle karvægstykkelsen, kaldet carotis intima media-tykkelse (CIMT) og undersøge for forekomst af aterosklerotiske plaques. CIMT har været anvendt i epidemiologiske undersøgelser i adskillige år og har vist sin duelighed her, mens der ses en begrænset værdi for det enkelte individ i metaanalyser. Derimod er undersøgelse for plaque helt anderledes enkel og signifikant individuelt prædiktiv – også i metaanalyser. Plaqueskanning er først for alvor indgået i større videnskabelige undersøgelser i de seneste ti år, men litteraturen er nu ganske omfattende og efterhånden enslydende.

Holdningspapiret er misvisende, fordi det baserer sin kritik på metaanalyser af CIMT-målinger, mens data fra plaquestudierne ikke er medtaget. Det anføres, at »den additive værdi af plaque ikke er tilstrækkeligt belyst«. Dette er i klar modstrid med nyere data, ikke mindst en nyere metaanalyse [2], hvor man konkluderer, at ultralydundersøgelse for plaque (og koronar calcium) øger den prædiktive værdi for almindelig risikofaktorbaseret scoring (statistisk signifkant reklassifikation).

Ud over metaanalysen [2] er der i perioden 2011-2014 offentliggjort nye data fra tre større moderne plaquestudier:

Framingham – ca. 3.000 deltagere [3]

MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis – ca. 6.500 deltagere [4]

HRP (High Risk Plaque – BioImage Study) – ca. 6.000 deltagere [5].

Alle tre studier viser samstemmende, at påvisning/kvantitering af plaque medfører statistisk signifkant reklassifikation af risikostratificeringen, når fundet tillægges scoring på baggrund af klassiske risikofaktorer. Faktisk har man i samtlige fem studier, hvor man har beregnet reklassifikation baseret på påvisning af plaque, påvist, at denne er statistisk signifikant (de sidste to studier, som ikke direkte refereres her, er medtaget i ovennævnte metaanalyse [2]). At skrive, at der ikke er et tilstrækkeligt datagrundlag, er således misvisende.

Det anføres endvidere, at der er uenighed om, hvorledes plaque defineres. Dette er ikke korrekt. Her kan anføres plaquedefinitionen fra Mannheim Konsensus 2004 og 2012 samt Stein et al i Journal of American Society for Echocardiography 2009, som er entydig.

Når stort set alle førende undersøgelser dokumenterer, at man med den eksisterende risikostratificering ikke vil finde ret mange af de personer, der i fremtiden vil opleve akutte iskæmiske hændelser (senest Inter99 i Ugeskr Læger 11/2014), er der behov for at anerkende de fremskridt, som ultralydskanning (og andre metoder til direkte påvisning af aterosklerose ) står for – nemlig en mere korrekt risikostratificering af aterosklerose, så flere vil få den korrekte primære forebyggelse.