Hvad ved vi om effekten af brugerbetaling i almen praksis?

Af åbenbare årsager er der stort set ikke dansk empirisk viden om virkningen af brugerbetaling i almen praksis. Derfor er der også stort spillerum for postulater. Den foreliggende beskedne viden stammer fra den overenskomstløse periode fra oktober 1984 til 5. januar 1985. Der har været skrevet forbavsende lidt om dette [1-4], mens den eneste landsdækkende opgørelse er totalt overset [5].

Sygesikringens Forhandlingsudvalg [5] undersøgte virkningen af brugerbetaling i forbindelse med den overenskomstløse periode fra 1. oktober 1984 til 5. januar 1985. Lægernes honorarkrav til patienterne pr. kontakt (regning) var i gennemsnit på ca. 100 kr., svarende til ca. 200 kr. i 2012-prisniveau. De sikrede fik i gennemsnit refunderet ca. 60 kr. pr. regning (120 kr. i 2012-priser), hvilket betyder, at de sikrede i gennemsnit måtte betale ca. 40 kr. (80 kr. i 2012-priser), dvs. 40% af lægehonoraret af egen lomme.

Markant fald

Der var tale om et markant fald i efterspurgt mængde sammenlignet med perioden 1. oktober-31. december 1983, året før konflikten: Antallet af lægeregninger faldt med 53%. Det må betragtes som et underskøn, fordi en række regninger antageligt ikke er blevet indleveret til refusion. Hertil kommer dog en modgående tendens, idet lægerne muligvis kun udstedte det minimalt nødvendige antal regninger, og f.eks. ikke altid udstedte regning for en række tillægsydelser.

Bag den samlede ændring på 53% ligger utvivlsomt en »overreaktion« i forhold til en permanent situation med brugerbetaling. Man kan derfor forsigtigt tale om et fald på 40-50%.

Ovenstående bekræftes af en sammenligning af antal kontakter i Vestsjællands Amt hos alment praktiserende læger, som hhv. ikke deltog/deltog i konflikten. Faldet var her ca. 50% hos læger, som deltog i konflikten sammenlignet med et fald på 1,7% hos læger, som ikke deltog í konflikten [5].

Tal fra en tomandspraksis i Københavns Amt viste et fald i det totale ydelsesantal for kvinder med 47% og for mænd med 44% [3] og bekræfter således groft taget opgørelsen fra Sygesikringens Forhandlingsudvalg.

Der var også afledte virkninger, i form af at den nedsatte kontaktfrekvens med de praktiserende læger ville medføre et faldende antal henvisninger til praktiserende speciallæger. Dels til speciallæger, som man ikke behøver at have henvisning til fra alment praktiserende læger, dels til speciallæger, hvor gruppe 1-medlemmer behøver en henvisning. Faldet hos den første kategori var beskedent, og måske endda svagt stigende, medens det faldt med næsten 10% hos den anden gruppe.

Flere går på skadestuen

En anden mulig afledt effekt er øget søgning til sygehusenes skadestuer. Dette undersøgte Wolthers & Stellfeld [4]. På en åben skadestue på et mellemstort provinssygehus steg antallet af henvendelser på kirurgisk skadestue med 24% og med 14% på medicinsk skadestue.

Det har kun i beskedent omfang været undersøgt, hvem det var, som undlod at søge læge, eller som nedsatte søgningsfrekvensen, og hvilke problemtyper/diagnoser som den faldende efterspørgsel drejede sig om. Krogh-Jensen [2] undersøgte det sidste. Han opstillede den hypotese, at man i forbindelse med brugerbetaling er interesseret i, at bestemte sygdomme skal overgå til selvbehandling, specielt morbi minores. Det var dog ikke altovervejende denne sygdomsgruppe, der forsvandt under konflikten. Dette modsiges dog af Pedersens undersøgelse [3], som fandt en markant reduktion for stort set den samme grupper af diagnoser.

Pedersen [3] fandt, at der var fald i de fleste diagnosegrupper - især et fald i kontakter for de kroniske, kontrolkrævende sygdomme.

Hansen [1] undersøgte virkningen af brugerbetaling under konflikten i forbindelse med lægevagtordninger i Odense. Han interesserede sig for omfanget af faldet i vagtlægebesøgene og en vurdering af disses lægelige påkrævethed.

Brugerafgiften betød et samlet fald i antal vagtlægebesøg på 45%. På tværs af diagnoser var der ikke signifikante afvigelser mellem perioden før og efter afgiften, bortset fra opsamlingskategorien »diverse diagnoser«. Opdelt på aldersgrupper var der et signifikant større fald i diagnosegruppen symptomer/uklare tilstande hos de over 66-årige end hos andre aldersgrupper. Ud fra en lægelig vurdering er et sådant fald muligvis hensigtsmæssigt, dvs. et fald i »lægeligt set unødvendige eller mindre nødvendig henvendelser«. Omvendt fandtes der ikke en tendens til, at de mindre nødvendige henvendelser faldt mere end de mere nødvendige henvendelser som hjerte-kar-sygdomme, f.eks. angina pectoris, hos aldersgrupppen 45-65-årige.

Der er i nogle kredse den opfattelse, at det er »jævnt overflødige konsultationer«, der bortfalder, når der indføres brugerbetaling. Ud fra en teoretisk økonomisk betragtning behøver det langtfra at være tilfældet. Det er i stedet betalingsvilje og -evne, der er betydende faktorer – og der kan udmærket være betalingsvilje for, hvad sundhedsprofessionelle efter konsultationen betragter som »jævnt overflødige«.

Når noget ikke er gratis længere

Det er usikkert, om ydelsesmønsteret havde fundet et stabilt niveau efter tre måneders konflikt [3], men med dette forbehold in mente, kan man notere, at ydelsestallet faldt med 40-50% ved noget, der lignede 40% brugerbetaling. En del tyder på, at reaktionen er stærkest, når man går fra gratisydelser til at skulle betale noget for ydelsen. Det så man også i det amerikanske forsøg [6]. Man skal ikke nødvendigvis forvente en symmetrisk reaktion, når man går fra at have haft brugerbetaling, til at ydelserne bliver gratis, jfr. bortfaldet i 1973 af kontrolafgift for vagtlægebesøg, hvor den efterspurgte mængde steg med 17-20% [7].

Der er ingen sikker empirisk viden om den sundhedsmæssige effekt af et fald i ydelsesforbruget. Det amerikanske forsøg, der strakte sig over fem år, viste så godt som ingen negative effekter [6]. Det er jo heller ikke sådan, at man ser markante forbedringer i helbredstilstanden ved stigende forbrug af sundhedsydelser.

Ved gennemgangen er der fokuseret på forbrugerreaktionen. Man må imidlertid ikke overse, at dette jo bliver lig et betydeligt indkomstfald hos de praktiserende læger. Hvis man hypotetisk forestillede sig varig brugerbetaling, må de ovenfor skitserede virkninger forventes at stabilisere sig på et lavere niveau, idet en naturlig udbudsreaktion fra lægerne vil være at sænke prisen og dermed øge efterspurgt mængde. Pedersen [3] beretter således, at forfatterens praksis i midten af den overenskomstmæssige periode indførte en rabatordning, hvorefter en voksen person kunne betale 100 kr. og derved sikre sig kun at skulle betale et beløb pr. ydelse svarende til refusionsbeløbet fra Sygesikringen i en tremånedersperiode. Ved udløbet af den overenskomstløse periode havde 20% tegnet abonnement.

Se www.cohere.dk for en længere version.

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

LITTERATUR

1. Hansen B. Effekten af en afgift på lægeydelser vurderet ved antallet af vagthenvendelser. Ugeskr Læger 1986;148:2437-9.

2. Krogh-Jensen P. Hvad sker der med sygdomsmønsteret, når man lægger et gebyr på lægeydelserne. Ugeskr Læger 1985;147:997-8.

3. Pedersen S, Pedersen C, Pedersen N-E et al. Den overenskomstløse periode 1.10.1984-6.1.1985 en almen praksis. Ugeskr Læger 2088;150:3190-4.

4. Wolthers O, Stellfeld M. Skadestuehenendelser i en periode med patientbetaling for lægeydelser i almen praksis. Ugeskr Læger 1986;148:975-8.

5. Sygesikringens Forhandlingsudvalg. Økonomisk og statistisk redegørelse for konflikten på landsoverenskomsten om almen lægegerning 1. oktober 1984 til 5. januar 1985. København, december 1985.

   6. Newhouse JP, the Insurance Experiment Group. Free for all? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment. Cambridge, Mass: Havard University Press, 1993.

   7. Bentzen N, Russel I, Spark M. Deputising services in Denmark some implications for Great Britain. J R Coll Gen Pract 1976;26:37-45.