Hvem har egentlig ansvaret?

INTERESSEKONFLIKTER:

Josephine Obel er repræsentant i Yngre Lægers bestyrelse. Artiklen er ikke et udtryk for organisationen Yngre Lægers holdninger.

En yngre mand, der skulle have foretaget en knæoperation kom ud af operationsstuen skaldet og i dyb koma efter et hjernekirurgisk indgreb. Hans navnebror derimod kom ud fra nabostuen med bind om knæet og sin hjernetumor i behold. Historien prydede avisforsiderne i adskillige dage og fyldte godt op i folkemunde i mit tidligere arbejdsland - Tanzania. Med god grund må man tilføje. Den slags fejl må jo ikke ske hverken i Danmark eller i lande med mindre velsmurte sundhedssystemer. Sagen blev naturligvis undersøgt. Der blev vedtaget forskellige tiltag for at forhindre, at en sådan fejl kunne ske igen, og de involverede læger og sygeplejersker blev trukket igennem et sagsforløb.

Parallelt var jeg via min ansættelse som rådgiver i WHO involveret i en sag om svær akut fejlernæring. En sygdom, der i Tanzania rammer 0,5% af børnene under fem år, dvs. 40.000 børn om året. Den nuværende case-fatality rate på den tanzanianske version af Rigshospitalet for akut svært underernærede børn [1] er 30-50%, skønt den ifølge UNICEF's og WHO's anbefalinger ikke bør overstige 5-10% [2], hvis man behandler efter de nye retningslinjer. Kerneproblemstillingen bag den høje dødelighed er mangel på uddannelse af personalet til at varetage behandlingen og mangel på medicin og udstyr til at behandle børnene. For at rette op på problemet var Sundhedsministeriet sat til at udforme en guideline og sørge for, at medicinen blev indkøbt og fordelt. I løbet af de tre år jeg var i Tanzania - ja, selv nu i skrivende stund - er det ikke sket. Antallet af børn, der er døde på grund af uansvarligt og trægt bureaukrati er ukendt, men tallet må være der et sted, og det er med garanti større end to. Alligevel har ingen af disse problemstillinger nået avisernes forsider, ingen undersøgelse er igangsat for at udrede problemet og forhindre gentagelse, og ingen er eller vil blive holdt personlitg ansvarlig.

Kvalitet afhængig af rammer

Pointen er, at kvaliteten af den behandling, der leveres på de danske hospitaler, så vel som i andre dele af verden, naturligvis ikke alene afhænger af kompetencerne og omhyggeligheden hos det sundhedsfaglige personale, men også af de rammer, sundhedsydelser leveres i, og de resurser, der tildeles. Men ansvarsplaceringen for kvaliteten af sundhedsydelsen fungerer væsentligt lettere og direkte i sager, der omhandler sundhedspersonale, der står helt fremme i front, hvor ydelsen leveres, end i sager, der omhandler dem, der har indkøbt medicinen eller har vurderet, hvordan vagtbemandingen skal fastsættes.

Jordemoderforeningen henvendte sig for nylig til Folketingets sundhedsordførere og pressen med et krav om, at man i forbindelse med klagesager bør vurdere mulige systemfejl, før navne på jordemødre og andet sundhedsfagligt personale offentliggøres. De påpegede, at tempoet og bemandingen på mange af landets fødesteder var skruet så højt op, at der jævnligt fremkom situationer, hvor sikkerheden var kompromitteret.

Vi sparer og effektiviserer i dagens danske sundhedsvæsen. Vi skal allesammen løbe hurtigere og gøre vores arbejde bedre med færre resurser. Sådan er situationen nu engang og brevet med »send flere penge«, kan vi vidst godt spare frimærket til. Ikke desto mindre er det helt almindelig logik, som både læger, bureaukrater og de danske borgere kan forstå, at besparelser et stykke hen ad vejen kan imødegås med effektivisering, men at det også kan koste kvalitet. Når det sidste sker, er det i øjeblikket den sundhedsfaglige, der bærer ansvaret og må leve med de personlige omkostninger.

I enhver organisation er det grundlæggende, at den personlige incitamentsstruktur passer til det arbejde, det er organisatorisk hensigtsmæssigt at udføre. Dette gælder også i sundhedsvæsenet. For eksempel har man politisk ønsket, at læger skulle specialisere sig hurtigere, og man har derfor indført en fireårsregel. Blandt de ansatte i den økonomiske ledelse er det selvsagt centralt for den enkeltes ansættelse og videre karriere, at de kan overholde et udstukket budget. Men hvad er incitamentsstrukturen for den enkelte ansatte i den økonomistyrende søjle for, at vi leverer kvalitetsydelser - både på den korte bane i form af korrekt diagnostik og behandling og på den lange bane i form af supervision og uddannelse.

Kvalitetsmodel er top-down styring

Den danske kvalitetsmodel er måske i sin tanke et forsøg på at skabe incitament og gøre den administrative og økonomiske ledelse ansvarlig for kvaliteten. Desværre opleves modellen de facto implementeret som en top-down-styret proces, der endnu engang bidrager til at sætte et skel mellem den faglige og den økonomiske ledelse. Det er desuden kontroversielt, om en eksternt drevet kvalitetsmodel som akkreditering er omkostningseffektiv, skaber bæredygtig forandring eller er egnet til at forbedre kvaliteten på andre parametre end de 104 standarter, der ligger i den danske kvalitetsmodel [3, 4].

Indrapportering af utilsigtede hændelser er et andet tiltag, som det danske sundhedsvæsen har implementeret for at sikre kvalitet. Rapporteringspligten og det ikkesanktionerende system er blevet Europa- hvis ikke verdensberømt som model til at finde og forandre systemfejl. Ikke desto mindre er det fortsat en mekanisme, der primært bruges til at skabe forandringer på produktionsniveau med.

Vi bør som læger have en interesse i og tage et medansvar for, at vi leverer den bedst mulige ydelse til den lavest mulige pris. Samtidig må vi for at opnå en sund organisation, hvor vi trækker i den samme retning, etablere en mekanisme og en incitamentsstruktur blandt de ansatte i de administrative og økonomistyrende led for at besparelserne koster mindst muligt på kvaliteten både her og nu, men også i kvaliteten på længere sigt i form af for eksempel yngre læger, der ikke superviseres, fordi bemandingen er for tynd. Politisk set er der i Danmark stor prestige og vælgertal i at skabe et godt sundhedsvæsen; vi må som faggruppe være med til at skræve over det, der ofte i praksis opleves som modstridende interesser, og skabe en konstruktiv dialog om de forandringer, det danske sundhedsvæsen gennemgår i øjeblikket.