Hvem vogter ledvogteren?

Sommeren har bragt to artikler, som giver anledning til tanker om, hvordan vi sikrer en høj kvalitet i sundhedsvæsenet. Den første artikel er fra Annals of Internal Medicine fra juni måned [1]. Her har man i en stor undersøgelse set på, hvordan det går med overlevelsen for intensive patienter, som bliver behandlet af specialuddannede intensivlæger, sammenlignet med patienter behandlet af læger med intensiv erfaring, men uden specialuddannelse. Undersøgelsens resultat var overraskende, at dødeligheden var højere blandt de patienter, som blev behandlet af de specialuddannede intensivlæger. I undersøgelsen var der korrigeret for forskelle i sygelighed hos patienterne, og ligegyldig hvilken statistisk bearbejdning, man udførte, var resultatet det samme. Uden at fortabe mig i undersøgelsens design, som forventeligt er blevet kritiseret af intensivlæger [2], giver artiklen nødvendigvis anledning til at overveje, hvordan vi organiserer behandlingen.

Den anden artikel kom i Ugebrevet Mandag den 18. august 2008 [3]. Her bliver brugen af NovoSeven beskrevet. Et stof, som så meget lovende ud i behandlingen af ukontrolleret blødning. Der er på verdensplan blevet brugt for over fem mia. kr. af NovoSeven, formentlig på ikkeregistrerede indikationer til traumepatienter. Dette på trods af at man ikke har kunnet dokumentere videnskabeligt, at det havde effekt på patienternes overlevelse. I et interwiev i P1 orientering udtalte forskningsdirektør Mads Krogsgaard Thomsen fra Novo, at eksperterne vidste, at det virkede, selv om det ikke kunne dokumenteres videnskabeligt, og det er forklaringen på det meget store forbrug. En interessant betragtning fra en forskningsdirektør, men det er et helt andet problem.

Fælles for de to artikler er spørgsmålet: Hvem kan og skal vurdere eksperternes behandling? Hvem har kompetence til at vurdere, om de meget aggressive behandlinger, som man udfører på intensivafdelinger, gavner patienterne? En problemstilling, som ikke kun dækker de nævnte specialer, men dækker generelt.

Normalt sammenligner man sine behandlingsresultater med hinanden og er tilfreds, hvis resultatet svarer til gennemsnittet. Men hvad nu, hvis behandlingen grundlæggende er forkert eller utilstrækkelig, selv om eksperterne er enige om, at det er den rigtige behandling. De videnskabelige undersøgelser er normalt det redskab, vi bruger til at frasortere dårlige behandlinger, men hvad gør man, når man ikke videnskabeligt kan afgøre, om en behandling virker eller ej. Eksemplet fra intensiv terapi er ganske godt, idet patienternes sygdom er kompleks, og det sjældent er muligt at finde sammenlignelige patientgrupper, hvorfor det er vanskeligt, for ikke at sige umuligt, at kontrollere behandlingerne videnskabeligt. Problemet er lidt det samme, når det gælder behandling med NovoSeven. Her er patienterne også meget forskellige, og behandlingen finder sted i en kritisk situation. Derfor kan man som behandler godt få den fornemmelse, at en behandling, f.eks. blødning hos en traumepatient, virker overbevisende hos en patient. Når man først har set det, kan det være svært at undlade at behandle på trods af den manglende videnskabelige dokumentation. Jeg ved det, for jeg har selv prøvet at stå i en situation, hvor en behandling virkede mirakuløst, men efterfølgende viste sig at være uden effekt.

Vi vil opleve stadigt dyrere og mere invasive behandlinger inden for en lang række sygdomme. Med den første artikel i erindring bør vi diskutere, hvordan man får sikret sig, at behandlingerne er til gavn for patienten. Hvis man kun overlader diskussionen til eksperter, kan man komme i biasproblemer. Omvendt kan det være ganske vanskeligt at begive sig ind på et andet fagområde for at vurdere, om de givne behandlingstiltag virker. I dag vil speciallægeselskaberne typisk være et fagligt organ, som kan udtale sig, men hvordan undgår man det førnævnte biasproblem?

Sundhedsstyrelsen ville være en oplagt instans, men igen indhenter man oplysninger fra speciallægeselskaberne, og så har vi problemet en gang til.

Jeg har ikke nogen løsning på problemet. men håber at Lægeforeningen vil tage problemstillingen op.