Hvorfor strides læger nu om god tidlig diagnostik af lungekræft?

Formålet med denne artikel et at analysere, hvordan og hvorfor fagfolk i så svær grad kan tale forbi hinanden om emnet god diagnostik i primærsektoren, afhængigt af om de har rod i primærsektoren eller arbejder på et hospital.

Artiklen er inspireret af den falske patientsikkerhedssag om lungekræftdiagnostik i Silkeborg, som har så mange delelementer, skandaler og eksempler på dårligt embedsmandsarbejde, at der er stof til bøger og afhandlinger. Dele af det er velbeskrevet i Onkologisk Tidsskrift [1]. Det er ikke emnet for denne artikel, men derimod er emnet at belyse, hvorfor lægeuddannede fagfolk talte så voldsomt forbi hinanden om god klinisk praksis.

Grunden er, at de anskuer diagnostik fra forskellige perspektiver. Dette illustreres i det følgende.

Diagnostisk tragt

På Forskningsenhederne for Almen Praksis i Aarhus og Odense har man i en årrække i en lang serie store undersøgelser set på symptomepidemiologien i befolkningen og på den diagnostiske vej, fra en patient kommer til læge med et symptom, til der foreligger en bekræftelse eller afkræftelse af en diagnose.

Undersøgelserne kan resumeres i den diagnostiske tragt (Figur 1) og grafen over typen af symptomer hos patienten ved første henvendelse i almen praksis (Figur 2). I løbet af et år har ca. hver sjette borger over 40 år et af lærebøgernes alarmsymptomer på kræft. Langtfra alle søger læge, men 1-2 gange pr. dag overvejer den praktiserende læge, om en given patient har alvorlig sygdom. I ca. halvdelen af disse tilfælde beder han sygehuset om hjælp i den diagnostiske proces – ofte startende med billeddiagnostik. Ca. en gang pr. måned diagnosticerer han et kræfttilfælde.

Ser man på typen af de symptomer, der først ledte patienten til læge, og som så i et diagnostisk forløb leder til kræftdiagnosen, fordeler de sig efter lægens skøn som vist i Figur 2. Hos højst halvdelen er der så klare symptomer, at patienten direkte sendes i kræftpakke (spor 1). I andre tilfælde er det klart, at patienten er alvorligt syg, uden at lægen umiddelbart har en tentativ diagnose, og da kan lægen evt. få hjælp i de diagnostiske centre (spor 2). Men i mindst en tredjedel af tilfældene var symptomerne så lette, at lægen fandt det overvejende sandsynligt, at de var harmløse eller tegn på mere banal sygdom. Han undersøger dog ofte disse patienter for alvorlig sygdom for en (u)sikkerheds skyld – fordi han ved, at han uventet i 1-3% af tilfældene alligevel vil finde noget alvorligt, f.eks. cancer (spor 3) [2, 3].

Tre spor i diagnostikken

Sådan følger al diagnostik i primærsektoren, uanset arten af den endelige diagnose, næsten altid et af de tre spor (pakkesporet, diagnostisk center-sporet og som tredje spor »undersøgelse for en (u)sikkerheds skyld« for at afkræfte en lille, men relevant mistanke). Der er rigtig mange patienter i tredje spor! Hvis vi jf. Figur 2 antager, at ca. en tredjedel eller ca. 15.000 af landets godt 44.000 cancertilfælde i alt pr. år skal findes i tredje spor, betyder det, at 750.000 patienter skal undersøges for mulig cancer i dette spor, hvis sygdomsrisikoen i sporet er 2%. Hertil kommer alle de andre alvorlige ikkecancersygdomme, hvor udfordringen principielt er den samme.

Forskellig dagligdag

Praksislægens liv vanskeliggøres yderligere af, at ingen undersøgelse er 100% sikker, så han skal med sin kliniske sans trods foretagne undersøgelser hele tiden arbejde i et sandsynlighedsfelt med falsk positive og – hvad der kan være værre – ofte også falsk negative prøver og undersøgelser. For eksempel overser man på et røntgenfoto af lungerne ca. hver fjerde tidlige kræftknude [4].

Denne tresporsdiagnostik er i detaljer beskrevet i en artikel i Br J Cancer, hvor vi også efter inspiration fra en verdenskendt engelsk forsker bruger betegnelsen »low risk but not no risk-patienter« om personer i tredje spor [3].

Sådan ser den praktiserende læges dagligdag ud, men sygehuslægen ser – når patienten først når frem til sygehuset – kun patienter, som tilhører de to første spor. Han har heller ikke ved disse alvorlige sygdomme, hvor praksislægen så at sige har siet de mere harmløse tilfælde fra, samme kliniske plads til og træning i at arbejde i det sandsynlighedsfelt med lav prævalens af alvorlig sygdom, som den praktiserende læge lever i, og hvor undersøgelser ofte er mere usikre. Typisk vil sygehuslægen have adgang til og kræve den næsten 100% sikre undersøgelse, uanset kapacitetsbehov, omkostning og patientbelastning.

Sygehuslægen og praksislægen har derfor ofte hver sit perspektiv, når de skal rådgive myndigheder. Det har jeg set talrige eksempler på i mine godt 40 år tæt på almenmedicinsk klinik og myndighedsrådgivning.

Silkeborgsagen

Nøjagtig samme problematik med to perspektiver på god diagnostik startede Silkeborgsagen. Sundhedsstyrelsen gav den 28. februar i et svar på en forespørgsel fra Region Midts direktion følgende fortolkning af god klinisk praksis i de mange, mange tilfælde, hvor lungekræft indgår i den praktiserende læges kliniske overvejelser, f.eks. som differentialdiagnose hos en patient, der første gang kommer med KOL- symptomer, eller når en patient har atypiske thoraxsmerter (Figur 3). Det ses i svaret, at tredje spor er afskaffet – den praktiserende læge tillades nu kun at bruge to spor også ved diagnostik hos lavrisikopatienter i lavprævalensscenariet.

Sygehuset gik derefter på befaling fra direktionen og trods givne råd fra almenmedicinsk side og uden dybere refleksion i gang med at genvurdere 625 lavrisikohenvisninger, der var henvist til billeddiagnostik i tredje spor. På de fleste sygehuse bruges røntgen af thorax i spor 3, men i Silkeborg brugtes lavdosis CT – i øvrigt samme metode, som man taler for at bruge i screening for lungekræft, hvor sygdomsrisikoen er 1% og ikke de ca. 2,5% som i spor 3 (genindkaldelsen skete derpå med en dybt kritisabel metode, hvor man, efter noget der lignede lodtrækning, udtog en subgruppe til genindkaldelse, men det er ikke emnet her).

Dyb forvirring

Efterforløbet i Silkeborg har i fagkredse været præget af ny- og omfortolkninger af korrekt visitering af lavrisikopatienter. De klinisk meget relevante ord i lungekræftpakken om, hvornår lægen »bør overveje henvisning« er endevendt og tolket, og den korte version af status er nu, at der trods et notat fra Sundhedsstyrelsen i november fortsat er dyb forvirring om, hvad man tilråder som korrekt god klinisk praksis i spor 3 [5].

Som anført er det ikke første gang, den problemstilling i forskellige versioner er set i vort sundhedsvæsen. Faktisk oplevede jeg den første gang, da man skulle indføre screening for livmoderhalskræft i 1980’erne, hvor man også ville have de praktiserende læger til at fornægte eksistensen af spor 3.

Kræftpakkerne var et stort fremskridt i diagnostik af alvorlig sygdom, og de giver rimeligt entydige diagnostiske veje for spor 1 og 2. Men fælles for alle kræftpakker er, at de ikke beskriver spor 3, og hidtil har afgrænsningen mellem spor 1 og 3 været præget af et relevant klinisk skøn kendetegnet ved afgrænsning ved hjælp af ord som »begrundet mistanke« eller »konkret mistanke«, og det har givet læger rimelig plads til at udøve god klinik. I den nye lungekræftpakke fra 2018 skete afgrænsningen med ordene »bør overveje henvisning«, men fortolkningen af denne frase blæser som anført lige nu i vinden.

Den langsigtede løsning er enkel: Enten må man genetablere fuld tillid til, at den praktiserende læge kan udøve det omtalte kliniske skøn, eller man må alternativt lave klarere beskrivelser af adskillelsen mellem spor 1-2 og spor 3.

Det klogeste ville være at respektere, at diagnostik er svær, at anerkende, at diagnostik foregår i de tre spor, og at erkende, at praktiserende læger faktisk er gode til under overordnet vejledning fra kræftpakkerne at visitere til de tre spor. Dernæst ville det være klogt at optimere sygehusenes hjælp til læger i spor 3, således at de tekniske muligheder for diagnostik i spor 3 bliver klare, tidssvarende og lettilgængelige. Det var faktisk målet med regeringens tidligere »jo før jo bedre-program«, som regionerne fik mange penge til, men som aldrig helhjertet blev implementeret [6].

En optimering af diagnostik i spor 3, hvor halvdelen af alle cancerpatienter starter, er det forsømte område i dansk kræftdiagnostik. Her er muligheden for det næste store skridt fremad for tidlig diagnostik og kræftprognose. Måske kan skandalen i Silkeborg og myndigheders upræcise udmeldinger åbne øjnene for dette behov.