Med arbejdsskadereformen fra 2003 ændredes erhvervssygdomsbegrebet i arbejdsskadeloven. Tidligere blev en sygdom anset for en erhvervssygdom, hvis en sammenhæng mellem arbejde og sygdom kunne påvises på baggrund af »medicinsk og teknisk erfaring«. I den nye lov kræves »medicinsk dokumentation« [1]. Det nye arbejdsskadebegreb har været gældende siden den 1. januar 2005.
Med reformen ønskede man, at kriterierne for anerkendelse blev mindre restriktive, således at ca. 1.000 flere om året kunne få deres sygdom anerkendt som arbejdsbetinget [2]. Ca. 17.000 får anmeldt deres sygdom som arbejdsbetinget. Omkring 18% af disse får deres sygdom anerkendt [3].
Medicinsk dokumentation
I loven angives det ikke, hvad der skal forstås ved medicinsk dokumentation. Der står blot, at erhvervssygdomme er »Sygdomme, som efter medicinsk dokumentation er forårsaget af særlige påvirkninger, som bestemte persongrupper gennem deres arbejde eller de forhold, det foregår under, er udsat for i højere grad end personer uden sådant arbejde.«
I bemærkningerne til loven har man oplistet følgende kriterier for medicinsk dokumentation [4]:
En biologisk naturlig og logisk forklaring på sygdommen.
En påvirkning, der må have en karakter og et omfang, der gør sygdommen sandsynlig.
En sammenhæng mellem påvirkning og sygdom, eksempelvis at øget påvirkning giver øget sværhedsgrad af sygdommen.
Undersøgelser om udbredelser i befolkningen, der bekræfter en sammenhæng.
Overbevisende rapportering af tilfælde, der er konstateret ved lægeundersøgelse.
En betydelig overhyppighed af sygdommen blandt personer, der er udsat for denne påvirkning, i forhold til personer, der ikke er udsat.
Disse kriterier er meget upræcise. Hvad betyder det f.eks., at der er en »biologisk naturlig og logisk forklaring« på en sygdom? Eller at en påvirkning »gør en sygdom sandsynlig«? Det er ligeledes meningsløst at forudsætte, at kraftigere påvirkning medfører øget sværhedsgrad af sygdommen ved f.eks. arbejdsbetingede kræfttilfælde og medfødte misdannelser. Ydermere er punkt 2, 4 og 6 delvist overlappende.
Som udgangspunkt skal alle ovenstående betingelser være opfyldt. Ved den konkrete vurdering af, om en sygdom kan optages på fortegnelsen over erhvervssygdomme, kan de enkelte betingelser tillægges forskellig vægt.
Hvis de nye kriterier tages for pålydende, er de mere restriktive end de tidligere. Det forudsættes nu, at der skal foreligge »en betydelig overhyppighed«, mens der tidligere var tale om, at sygdommen skulle forekomme »i højere grad« blandt eksponerede. Der blev heller ikke tidligere opstillet kriterier for, hvad der skulle forstås som en erhvervssygdom. Det blev afgjort ud fra en helhedsvurdering af den foreliggende dokumentation. Denne helhedsvurdering har ikke været administreret specielt restriktivt.
Kriterier for vurdering af kausale sammenhænge
Udforskningen af arbejde som årsag til sygdom har en lang historie. Tidligere var det især toksiske virkninger af kemiske stoffer, man udforskede, og man kunne her i vidt omfang anvende kliniske erfaringer og dyreeksperimentelle undersøgelser.
Få arbejdsbetingede sygdomme har specifikke karakteristika, og for multifaktorielle sygdomme udgør påvirkninger på arbejdet kun en del af årsagerne til sygdommen. For flere af disse sygdomme er der ikke megen viden at hente ved dyreeksperimenter. Det gælder f.eks. bevægeapparatssygdomme og sygdomme, der skyldes psykiske påvirkninger. I disse tilfælde må hovedparten af den viden, der fremskaffes, komme fra epidemiologiske undersøgelser, hvor effekten af påvirkninger på arbejdet søges isoleret.
Mange har søgt at opstille kriterier for, hvornår en association i epidemiologiske undersøgelser kan anses for at være udtryk for en sandsynlig biologisk årsag-virkning-relation. Der er ikke enighed om disse, og konklusionen har været, at hvis der findes universelle og objektive kausale kriterier, er de ikke fundet endnu [5]. Der indgår subjektive og individuelle overvejelser i bedømmelsen af associationers kausalitet. Derfor bør bedømmelseskriterierne være gennemskuelige og hvile på så bred en grad af konsensus som muligt.
Videnskabelige referencedokumenter
Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin (DASAM) nedsatte i 2004 en videnskabelig komité [6], der som en af sine opgaver havde at bistå Arbejdsskadestyrelsen med videnskabelig dokumentation. DASAM-kommitéen udarbejdede referencedokumenter, der skulle bruges som Arbejdsskadestyrelsens grundlag for at afgøre, om en sygdom var en erhvervssygdom, og hvilke anerkendelseskriterier der skulle anvendes.
Med dannelsen af en komité af anerkendte forskere kunne man opnå konsensus ved vurdering af kausalitet, så referencedokumenterne fik større gennemslagskraft end referencedokumenter udarbejdet af enkeltpersoner eller ad hoc-forskergrupper.
Komitéen bestod af seks forskere med en betydelig erfaring inden for arbejdsmedicinsk og epidemiologisk forskning på internationalt niveau. Forfatterne til referencedokumenterne fandtes efter udbud. To uafhængige forskere udarbejdede peer reviews af primærdokumentet. Dokumentudkastet og reviewerkommentarer blev herefter gennemgået på møder mellem forfattere, reviewere og komité med henblik på at opnå konsensus om præmisser og konklusioner vedrørende kausalitet.
I sammenfatningen angående evidensen for kausal sammenhæng mellem sygdom og arbejde foretager man en vurdering af, hvor sandsynligt det er, at de sammenhænge, man har fundet, skyldes tilfældigheder, bias eller confounding. Hvis dette stort set kan udelukkes, kalder man evidensen for stærk ellers moderat, begrænset eller utilstrækkelig afhængig af ovennævnte bedømmelse [6].
DASAM-komitéen har produceret seks referencedokumenter for Arbejdsskadestyrelsen. Disse har bidraget med at øge den videnskabelige kvalitet af grundlaget for Arbejdsskadestyrelsens beslutninger angående erhvervssygdomme.
I starten tildelte Arbejdsskadestyrelsen dokumentationsopgaverne til DASAM-komitéen, der efter udbud fandt kvalificerede forskere til opgaven. Fra 2006 er opgaverne udbudt af Arbejdsmiljøforskningsfondet, der også forestår den faglige kvalitetsvurdering og rangordner de indkomne ansøgninger efter kvalitet. Arbejdsskadestyrelsen indstiller herefter, hvilken af de kvalificerede ansøgninger man ønsker prioriteret. Det behøver ikke at være det videnskabeligt bedst kvalificerede projekt, og Arbejdsskadestyrelsen behøver ikke at give nogen begrundelse for at vælge et mindre kvalificeret projekt. Der er ikke længere krav om en bredere videnskabelig medvirken som garant for en ensartet og kritisk bedømmelse af graden af evidens for kausale sammenhænge. DASAM's videnskabelige komite har ikke kunnet medvirke til fremskaffelse af videnskabelig dokumentation på disse vilkår.
De anførte ændringer har medført en svækkelse af arbejdet med at frembringe autoritative referencedokumenter vedrørende medicinsk dokumentation. Det har været vanskeligt at finde kvalificerede ansøgere til udbudte opgaver. Det ensartede format for vurdering af kausale sammenhænge er væk, og autoriteten af kausalitetsvurderingerne er betydeligt svækket efter opgivelsen af en bredere videnskabelig medvirken i komitéregi.
Arbejdsskadestyrelsen, og i øvrigt også Arbejdstilsynet og andre professionelle på arbejdsmiljøområdet, har brug for fagligt veldokumenteret viden som grundlag for politiske administrative beslutninger (anerkendelseskriterier, grænseværdier etc.).
Denne opgave løses efter vores mening bedst ved en konstruktion som DASAM-komitéen og på basis af de retningslinjer, som DASAM-komitéen har opstillet. Den bredere videnskabelige medvirken i komitéregi bør retableres, og den videnskabelige baggrund for kvalitetsbedømmelsen af indkomne ansøgninger bør styrkes. Det bør ligeledes sikres, at udvælgelsen af ansøgere alene sker ud fra videnskabelige kriterier.
FAKTA
Jens Peter Bonde er formand for Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin (DASAM).
Jens Peter Johansen er medlem af Arbejdsskadestyrelsens Erhvervssygdomsudvalg efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen.
Sigurd Mikkelsen er formand for DASAM's Videnskabelige Komité.
Jane Frølund Thomsen er suppleant i Arbejdsskadestyrelsens Erhvervssygdomsudvalg efter indstilling fra Sundhedsstyrelsen.
Kronikkens vurderinger og synspunkter er forfatternes personlige og udtrykker ikke nødvendigvis Sundhedsstyrelsens indstilling.
