Inden det hele lægges fast i beton

Milliardbevillingerne til de nye supersygehuse er en enestående chance for at udvikle en helt ny organisationsform på de danske sygehuse. Men den voldsomme satsning indebærer også en risiko for, at den nuværende, problematiske organisering af hospitalsarbejdet støbes fast i al den nye beton.

Det sker tilsyneladende kun én gang i hver menneskealder. Det gamle, røde Rigshospital på Blegdamsvej blev indviet i 1910. Det blev godt halvtreds år senere erstattet af det nuværende højhusbyggeri, nogenlunde samtidigt med opførelsen af Herlev og Hvidovre Hospitaler. Og nu skal vi til det igen, oven i købet i endnu større skala. Fyrre milliarder er der foreløbig afsat til en række nye »supersygehuse« over hele landet. Holdes kadancen, skal de nye sygehuse fungere til slutningen af dette århundrede.

En skræmmende tanke. Tænk på, hvor meget der er sket i de seneste halvtreds år i udviklingen af nye behandlingsmetoder, og hvor ofte man på sygehusene har problemer med at få alt det nye til at fungere tilfredsstillende i de nuværende bygningsrammer. Derfor arbejder sygehusejere og ansatte på højtryk med at få lavet nogle klare og detaljerede kravspecifikationer til de nye byggerier. Det gælder om at skræddersy byggeprojekterne til fremtidens behov. Det kan man ikke overlade til de projekterende arkitekter og ingeniører.

Det lyder som en selvfølgelighed, men er måske en helt forkert tankegang - altså det med skræddersyningen. Går man til en skrædder, får man taget præcise mål og får derfor et sæt tøj, der passer perfekt til den krop, man har i dag. Men passer det også om halvtreds år?

Jeg vil påstå, at vores fantasi simpelthen ikke rækker til at have realistiske forestillinger om, hvor radikalt anderledes sygdomsbehandling vil være i 2060'erne. Hvem ville i 1960 havde troet på en spådom om, at en række kirurgiske behandlinger, som dengang forudsatte ugelange indlæggelser, halvtreds år senere kunne klares ambulant?

Derfor skal man - for nu at blive i beklædningsmetaforen - se helt bort fra skræddersyningen. Ikke engang stangtøj i konfektionssortimentet vil være tilfredsstillende. Der skal »one size fits all-joggingtøj« til.

Men man skal ikke tro, at nye bygninger fyldt med ny teknologi også kan løse problemerne med sundhedsudgifternes himmelflugt. For den ustyrlige vækst har kun i meget begrænset omfang med sygehusenes bygninger og infrastruktur at gøre. Her spiller f.eks. skridende behandlingsindikatorer, behandlingsgarantierne og indbyrdes konfliktende incitament-strukturer i finansieringssystemerne samt medicinalindustriens indflydelse nok en større rolle.

Selvfølgelig kan man stadig hente noget ved fortsatte rationaliseringer af organisation og arbejdsgange. Altså ved at klippe en tå og hugge en hæl. Men hvis man vil undgå risikoen for blot at forringe patientbehandlingen og de ansattes arbejdsvilkår, bliver man nødt at viske tavlerne rene og så at sige begynde på en frisk. Det er her de store byggeprojekter kommer som en gave fra himlen. Men så er det på høje tid at tænke nyt, før det eksisterende hospitalskoncept støbes fast i al den nye beton.

De nuværende hospitaler er ikke organiserede til at behandle patienter

Hovedproblemet, at »produktion« og organisation ikke passer sammen. Hospitalerne er organiserede som lægevidenskabelige forsknings- og udviklingslaboratorier med de lægelige specialer som de bærende enheder. Den fortløbende udspecialisering er kun i ringe grad styret af hensynet til patientforløbets tre hovedelementer: diagnose/visitation, behandling og pleje/genoptræning, fordi disse arbejdsprocesser ofte går på tværs af specialer og organisering.

Det er svært at forestille sig, at man i andre brancher med komplekse, videnstunge arbejdsprocesser ville organisere »produktionsgangene« efter medarbejdernes uddannelse og specialistviden. Her organiserer man produktionen, så der sikres et optimalt flow, der minimerer ventetider, fejl og omkostninger og maksimerer kvalitet, produktivitet og kundetilfredshed. I det herskende hospitalskoncept er det nærmest omvendt. Her prøver man - for nu at sætte det på spidsen - at tilpasse patientforløbende til en forskningsorienteret specialeorganisering, som kun dårligt tilgodeser hensynene til en god patientbehandling.

At lave om på dette forhold vil være et radikalt paradigmeskift, nærmest en revolution. Men det er måske det, der skal til. For at gøre det ved løbende småjusteringer er formentlig endnu sværere. Det skyldes bl.a., at hospitalerne rummer og styres af tre meget forskellige professionskulturer med hver deres bærende rationaler: Lægernes, sygeplejerskernes og »djøf'ernes«. Disse tre, stærke kulturer har hver deres egne legitime normer og hver sin rationelle optik, hvorigennem de tolker opgavernes karakter og definerer den måde, arbejdet skal organiseres på. Ingen af dem har »ret« eller tager fejl. Men de skal på en helt anden måde, end det hidtil er lykkedes, bringes i en konstruktiv dialog og indbyrdes forståelse, hvis hospitalernes organisering skal udvikles efter funktionelle hensyn til patientbehandlingen. Og det er svært.

For det kan bl.a. betyde, at de specialiserede afdelingers »ejerskab« til patienterne opløses og overføres til forløbsansvarlige læger og sygeplejersker. Det kan også indebære, at der skal gennemføres en klarere - også organisatorisk - adskillelse mellem henholdsvis patientbehandling og forsknings- og udviklingsopgaverne.

Organisationel nytænkning og funktionelt byggeri

For at illustrere, hvad en sådan mere funktionel baseret organisering vil indebære for de kommende sygehusbyggerier, kan der gives følgende skematiske bud som en blandt flere muligheder byggende på to principper: differentiering og fleksibilitet.

For det første skal der sigtes mod en funktionel differentiering mellem, hvad man kunne kalde high tech- og low tech-byggeri. Det første rummer de intensive diagnoser og behandlinger som f.eks. skanninger, operationer, stråleterapi osv. samt forsknings- og udviklingslaboratorier. Patienterne opholder sig kun her under den intensive behandling, nærmest ambulant kunne man sige. De bor i low tech-huset, som ud over sengeafsnit også rummer de »lettere«, mindre intensive behandlinger, som ikke kræver tung, teknisk udrustning. Det er også herfra, de samlede patientforløb styres af de læger og sygeplejersker, der har dette som deres særlige ansvarsområde.

For det andet skal der i begge dele af det differentierede byggeri sikres en fleksibilitet, som gør det robust i forhold til de kommende års udvikling. Det er her »one size fits all-joggingtøjet« kommer ind i billedet. Men det gælder ikke alene hensynet til fremtidens nye behandlingsformer. Det er alle vist enige om. Mere kontroversielt er det, at byggeriets udformning også skal kunne rumme en nødvendig udvikling af hospitalsarbejdets organisering og ledelse. Igen sagt lidt forenklet skal hovedprincippet være, at high tech-huset skal bygges som ethvert andet industrielt laboratoriebyggeri, hvor man (med indlysende undtagelser) kan flytte rundt på funktioner og optage nye teknologier, mens low tech-huset skal tænkes som et relativt billigt, fleksibelt hotelbyggeri frigjort fra de lægelige specialers traditionelle ejerskab til senge ne.

Hvorfor kan det ikke vente?

Det er lidt skræmmende - og måske ikke helt gennemtænkt - at alle 40 milliarder kroner skal brændes af i én stor klump inden for den kommende halve snes år. Hvis man nu spredte byggeprojekterne over en længere periode, kunne man få en læreproces ud af det og undgå duplikering af fejl og mangler.

Men hvis man vil sikre sig muligheden for at bygge nye hospitaler med potentiale for både bedre behandlingskvalitet og en mere rationel (og billigere) drift, så er der noget, der ikke kan vente. Det er at tage fat på en videreudvikling af hele hospitalskonceptet og det nuværende organisatoriske paradigme. Man kan sikkert godt få dygtige arkitekter og ingeniører til at tegne en helt ny slags hospitalsbygninger og fylde dem med ny teknologi. Men det vil ikke komme til at virke, hvis man ikke parallelt hermed - og helst forinden - udvikler en organisering, en ledelsesform og faglige kulturer, der både mentalt og funktionelt kan føle sig hjemme i det nye byggeri. Så kan de være nok så »super« og højteknologiske.