Ingen evidens for at mammografiscreening fører til overbehandling

I Ugeskrift for Læger nr. 22 efterlystes [1] Peter Gøtzsches & Ole Hartlings (G&H) dokumentation for deres påstand om, at indførelse af mammografiscreening i dagens terapeutiske miljø ville lede til, at to kvinder unødigt vil miste brystet for hver 1.000 kvinder, som screenes [2]. Det grundlæggende i G&H's argumentation er den påstand, at screening med mammografi leder til overdiagnostik og dermed til overbehandling. Med overdiagnostik menes her, at kvinder på grund af screening får en cancerdiagnose, de ellers aldrig ville have fået. Overbehandling betyder her, at screening skulle medføre diagnostik og dermed behandling af et antal lavmaligne tumores, inklusive in situ cancer, som ikke havde potentiale til at udvikle sig til klinisk erkendelig cancer.

Studier specielt designet til at studere den eventuelle forekomst af sådan overdiagnostik eksisterer ikke, og med den viden vi har i dag om screeningens evne til at nedsætte dødeligheden af brystkræft, vil de heller ikke kunne udføres i frem- tiden. En anden, men usikker mulighed for at studere overdiagnostik er at lave et skøn ud fra tidligere randomiserede screeningsstudier, mens disse aldrig vil kunne bruges til at belyse, om evt. overdiagnostik leder til et større antal (unødige) mastektomier, idet brystbevarende kirurgi stadig var en eksperimentel behandling, da disse screeningsstudier blev udført.

På trods af dette, og selvom Peter Gøtzsche flere gange mundtligt og skriftligt i diskussionsindlæg er blevet præsenteret for denne historiske viden, skriver G&H i deres seneste indlæg: »man kan belyse omfanget af overdiagnostikken og overbehandlingen (vor fremhævelse) pålideligt i lodtrækningsforsøgene fra Canada og Malmø« [3].

Grunden til, at det er så vigtigt i fagkredse at få rammet en pæl gennem den påstand, er også, at Peter Gøtzsche til stadighed populariserer påstanden om, »at kvinder overflødigt mister brystet foranlediget af mammografiscreening«, ikke blot i fagblade men også i offentligheden, sidst i en stort anlagt artikel i Politiken den 1. juni [4].

Problemet er, at ikke blot kan man ikke belyse problemet med overdiagnostik og overbehandling pålideligt i de givne lodtrækningsforsøg, men G&H har ikke analyseret disse undersøgelser korrekt. Som udgangspunkt vil vi bruge den tabel, som blev analyseret i deres svar i Ugeskriftet, hvor de kunne vise, at efter 10 års screening i Malmø blev der fundet 588 tilfælde af malignitet i screeningsgruppen og på samme tidspunkt 447 tilfælde i kontrolgruppen. Efter dette skriver de: »der var i disse undersøgelser en 30% overdiagnostik af cancer, hvilket nøje svarer til den kirurgiske overbehandling på 31%« - bemærk ordvalget overdiagnostik og overbehandling, ikke tidlig diagnostik og tidlig behandling.

I denne analyse har de to forfattere ikke taget hensyn til begrebet lead-time, nemlig den tid der forløber fra en cancer påvises ved screening, til den ville blive klinisk erkendt. Ved screening med mammografi tilstræbes jo netop at stille diagnosen tidligere, og dermed at behandle brystcancersygdommen på et mindre fremskredent stadium. G&H angiver selv, at lead-time ved mammografiscreening må estimeres til 2-4 år. Derfor vil en tumor diagnosticeret ved screening i studiets tiende år teoretisk set modsvares af en tumor erkendt klinisk i kontrolgruppen 12 til 14 år efter studiets start. Man kan derfor ikke, som G&H gør, beregne overdiagnostik blot som differencen mellem antallet af tumorer diagnosticeret i screeningsgruppen og i kontrolgruppen efter 10 år. Alternativt kunne man have set bort fra de første par års screening - prævalensfasen, hvor der naturligvis blev fundet ekstra mange cancere inklusive mange, som var klinisk erkendelige. Gøtzsche & Hartling har ikke opstillet sådanne modeller, har end ikke diskuteret problemet, men hævder frimodigt, at omfanget af overdiagnostik - og overbehandling - kan belyses pålideligt fra disse undersøgelser.

At de stadigvæk, uden evidens, og vidende om det løse grundlag for deres påstand hævder, at to kvinder unødigt mister brystet for hver 1.000 kvinder, der screenes, er en skandale, som ikke bliver mindre af, at den på initiativ af lederen af Det Nordiske Cochrane Center, Peter C. Gøtzsche, udbredes i dagspressen.

Litteratur: