Ingen tilsyn på baggrund af utilsigtede hændelser

I Ugeskrift for Læger beskrives det, hvordan læger kommer under skrappere tilsyn (se link her)^{, og} inddragelsen af utilsigtede hændelser (UTH) rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase som grundlag for tilsyn omtales. Dette har afstedkommet en del forvirring. For hvad så med det ikkesanktionerende princip, som gælder for rapporteringssystemet for UTH? Med oprettelsen af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober sidste år er der skabt nye muligheder – bl.a. på læringsområdet, hvor Styrelsen i øjeblikket er ved at lægge sidste hånd på en ny strategi. Midt i alle forandringerne og de nye tanker er der dog en ting, der forbliver uforandret: Autoriserede sundhedspersoner vil fortsat ikke risikere at få sanktioner på baggrund af rapporterede UTH.

Det er for tidligt at gå alt for dybt ind i Styrelsens strategi for læring, da de sidste detaljer endnu mangler at falde på plads. To ting har vi dog i Styrelsen været i dialog med vores interessenter om helt fra starten: Der skal skabes mest mulig læring på baggrund af UTH-systemet, og oplysninger fra UTH skal holdes adskilt fra tilsyn med enkeltpersoner og organisationer.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed har spillet en væsentlig rolle i de seneste 15 års udvikling af patientsikkerhedskulturen. Selskabet fremlagde i foråret otte anbefalinger til optimering af rapporteringssystemet for UTH. De otte anbefalinger har vi inddraget og delvist imødekommet i vores strategi for læring. En af selskabets anbefalinger er fastholdelse af det ikkesanktionerende princip, og den anbefaling er Styrelsen enig i.

Samtidig har der i de senere år, bl.a. med Sundheds- og Ældreministeriets og Styrelsens serviceeftersyn af rapporteringsordningen i anledning af ordningens tiårsjubilæum i 2014, været et tiltagende fokus på, om vi i sundhedsvæsenet får nok ud af de mange rapporter om UTH. I den forbindelse giver samlingen af tilsyns- og læringsopgaverne i Styrelsen nye muligheder for en bredere læring, der gerne skulle være med til at løfte patientsikkerheden til det næste niveau.