Vi har med interesse læst Kirsten Nørgaards opgørelse over anvendelse af insulinpumper (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion - CSII) i Danmark [1]. Det fremgår, at i alt 142 patienter, svarende til ca. 0,5% af alle type 1-diabetikere behandles med insulinpumpe. Dette tal er lavt i forhold til visse andre lande, såsom USA og Sverige, hvor op mod 10% af patienter med type 1-diabetes pumpebehandles. Kirsten Nørgaard anfører en række mulige årsager til, at relativt få behandles med pumpe og en række argumenter for, at flere bør behandles. Det nævnes således, at insulinpumpebehandling medfører signifikant bedret metabolisk kontrol og signifikant lavere forekomst af både ketoacidose og hypoglykæmi, og læseren efterlades med det indtryk, at den sjældne brug af pumper primært skyldes en kombination af uvidenhed og økonomisk påholdenhed på behandlerside.
Er det hele nu så enkelt? Hvad angår metabolisk kontrol, viser en metaanalyse af 12 kontrollerede randomiserede undersøgelser omfattende i alt ca. 600 patienter, at pumpebehandling i sammenligning med »optimeret injektionsterapi« medfører en beskeden, men signifikant reduktion i glykeret Hgb på 0.5% [2]. Det fremgår imidlertid også, at den »optimerede injektionsterapi« har omfattet et bredt spektrum af eksotiske behandlingsmodaliteter spændende fra ren brug af hurtigtvirkende insulin til diverse kombinationer af hurtigt- virkende insulin og NPH, lente eller ultralente insulin. Den optimerede injektionsterapi har således været suboptimal. Herudover bør det nævnes, at størsteparten af studierne er gennemført før fremkomsten af hurtigt- og langsomtvirkende analoginsuliner, der måske vil bedre mulighederne for behandling. Endelig bør det haves in mente, at ingen af undersøgelsene har været blændede - det er således uklart, om den forbedrede kontrol f.eks. skyldes bedret komplians eller pumpebehandling per se.
Det er muligt at pumpebehandling kan mindske incidensen af hypoglykæmi, hvorimod hyppigheden af ketoacidose initialt var øget og senest i relativt små, ikke randomiserede undersøgelser har vist sig at være lig den ved intensiv injektionsterapi [3, 4]. Man må antage, at patienter i pumpebehandling generelt har været højt motiverede og med en høj grad af sygdomsforståelse, en selektionsbias, der kan medføre fejltolkning af resultaterne.
Pumpebehandling er ressourcekrævende, og det anbefales, at man livslangt fire gange dagligt måler blodsukre [5]. Uanset årsagen må det vække bekymring, at insulinpumpebehandling her i landet har været associeret med 3-4 tilfælde af død eller svær invaliditet [1].
Der skal ikke herske tvivl om, at et fåtal af patienter med type 1-diabetes har gavn af pumpebehandling; denne behandling finder bedst sted på udvalgte specialafdelinger. På baggrund af den spinkle dokumentation mener vi, at pumpebehandling bør reserveres højt motiverede patienter med vedvarende dårlig regulation som en sidste terapeutisk udvej, et ultimum refugium. Ifølge den nyligt offentliggjorte brittiske NICE-rapport [6] anslås det, at op mod 1-2% af alle type 1-diabetikere med fordel kan pumpebehandles. Der er et påtrængende behov for en MTV-vurdering af insulinbehandling - før denne foreligger, er det næppe hensigtsmæssigt at betragte anvendelsen af insulinpumper som værende et udtryk for graden af ekspertise på landets diabetologiske afdelinger.
SVAR
