Ja, kvalitetssikring skal være af bedste kvalitet

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterne er ansat på IKAS, Institut for kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet.

Tak til overlæge Anders Perner,som i Ugeskrift for Læger (2011; 173:2143) skrev et indlæg om DDKM (Den Danske Kvalitetsmodel) under overskriften »Kvalitetssikring skal være bedste kvalitet«. Vi synes, det er positivt, at der fortløbende er en konstruktiv debat om videreudvikling af DDKM.

Anders Perner opfordrer i sit indlæg til at kvalitetssikre udvælgelsen og udarbejdelsen af de kliniske standarder i DDKM og til at involvere klinikerne meget mere. I den forbindelse er det dog vigtigt for os at fremhæve, at også de nuværende standarder er udviklet i dialog med fagfolk. Standarderne vedr. intensiv terapi er udviklet af en temagruppe, som var sammensat af personer fra forskellige professioner, der arbejder på feltet. Der har efterfølgende været en tæt dialog for at sikre, at ventilatorassocieret pneumoni (VAP) er defineret på samme måde i DDKM-standarden og i Dansk Intensiv Database. Og det er i standarden udtrykkeligt bemærket, at indikatoren først træder i kraft, når den indgår i Dansk Intensiv Database og dermed er anerkendt af databasens faglige referencegruppe.

DDKM som værktøj

Kliniske retningslinjer er efter vores opfattelse en hovedhjørnesten, når det gælder om at sikre den af de seks kvalitetsdimensioner, der handler om at sikre patienter den rette behandling, der virker. Dette kommer til udtryk både i de sygdomsspecifikke standarder i DDKM og i standard 1.2.5, der hedder, at sygehuset anvender kliniske retningslinjer som grundlag for behandlingsbeslutninger. Det vil være et vigtigt mål for os at styrke, at kliniske retningslinjer faktisk omsættes til kliniske handlinger. Et af hovedmålene for udviklingen af DDKM vil være at styrke anvendeligheden som værktøj til dette. Dette vil vi meget gerne i dialog med bl.a. de videnskabelige selskaber om.

Det er vigtigt, at ingen af disse standarder i sig selv indeholder kliniske retningslinjer, som efter vores opfattelse bør udvikles i faglige miljøer og ikke direkte indgå i akkrediteringsstandarder.

Faglige diskussioner

De to eksempler, som Anders Perner fremhæver, illustrerer to pointer, som får betydning for den fremtidige udvikling af DDKM:

Vi vil fremover ikke direkte anføre kliniske indikatorer, herunder f.eks. VAP-indikatoren, i standarderne. Der er nu etableret et nationalt samarbejde om drift og videreudvikling af kliniske databaser, Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, og vi mener, at det er i dette miljø, de faglige diskussioner om relevante indikatorer skal tages. Vi vil fremover i standarderne henvise til, at der skal anvendes data fra databaser, der indgår i dette system. Det sikrer også, at de kliniske indikatorer kan udvikles i en takt, der ikke afhænger af DDKM's treårscyklus.

Spørgsmålet om kliniske visitationskriterier til intensivafdeling har en anden karakter. DDKM-standarden skal ikke læses som et krav om en algoritme, så man ud fra diagnosekoder og fysiologiske parametre kan afgøre entydigt, om en patient skal på intensivafdeling eller ej. Overflytning af patienter til intensivterapi sker på alle tider af døgnet, og skal ofte ske hurtigt. Forskellige opfattelser mellem stamafdelinger og intensivafdelinger af, hvem der kan have nytte af intensivterapi, kan føre både til opslidende og nyttesløse diskussioner, og til at patienter, som burde have haft tilbuddet om intensivterapi, ikke får det. Temagruppen har derfor fundet det vigtigt, at der på et sygehus etableres en fælles forståelse af, hvilke patienter der kan være relevante for intensivterapi. En helt konkret visitationsbeslutning vil formentlig også afhænge af individuelle omstændigheder. Vi vil tilstræbe, at standarderne i fremtidige versioner udbygges, så de ud over de konkrete standarder og målepunkter også i højere grad forklarer, hvad standarden »går ud på«. Dermed skal det også tydeliggøres, hvad der egentlig menes med sådan noget som »kliniske kriterier for visitation af patienter på intensiv terapienhed«. I dette udviklingsarbejde vil vi også meget gerne engagere faglige miljøer.