Skip to main content

Jeg tror på forandringer, men ikke for forandringens skyld

1. nov. 2005
14 min.

Jeg har noteret mig, at det overordnede tema for dagen er kontraktstyring. Kontraktstyring er ikke et nyt og revolutionerende begreb inden for det danske sundhedsvæsen. Faktum er vel snarere, at kontraktstyring som ledelsesredskab er blevet både mere udbredt og mere kompliceret. Derfor er emnet yderst velvalgt. Når jeg følger debatten om sundhedsvæsenets tilstand og fremtid, så må jeg dog til min ærgrelse konstatere, at mange begår den fejl at forveksle midler med mål. Kontraktstyring er jo netop et middel - et ledelsesværktøj - som skal styrke vejen frem mod nogle klare mål. Men det er jo på det nærmeste blevet sådan, at et kontrakt-, aktivitets- og takststyret sundhedsvæsen er et mål i sig selv. At flest mulige patienter på privathospitaler er et mål i sig selv. Flest mulige samarbejdsaftaler med private sygehuse og klinikker eller mest muligt marked er et mål i sig selv!

Med det nyeste udspil fra regeringen er der ingen tvivl om, at der vil blive skruet op for blusset under det markeds-orienterede sundhedsvæsen. For at bruge regeringens egen retorik fra udspillet kan vi kalde projektet: mere marked med vilje! Der er derfor ingen tvivl om, at der vil blive stillet yderligere krav til de ledelsesmæssige spidskompetencer, der er nødvendige for drive det økonomiske sygehus. Men der er altså tale om værktøjer og styringsredskaber. De udgør ikke et mål i sig selv.

Fx mener jeg ikke, at sygehusvæsenets bidrag til befolkningens trivsel alene afhænger af, hvor mange ydelser vi producerer: gavnligheden af vores bidrag til velfærdssamfundet hænger nøje sammen med ydelsens relevans og kvalitet. Høj produktivitet er ikke et mål i sig selv!

Ventelistepuljer og bureaukrati

Et klart mål har vi dog alle til fælles, og det er nedbringelse af ventelisterne. Men er det nu virkelig den grundlæggende udfordring for det danske sundhedsvæsen? Hvis vi nu med et snuptag kunne fjerne ventelisterne - vil al snak om sundhedsvæsenet så forstumme? Nej.

Jeg tilslutter mig kampen mod ventelisterne: Vi skal knokle for ventelister, der vender snuden i den rigtige retning: Nedad! Men jeg er uenig i regeringens store tiltro til, at statslige puljer er midlet til at nå dette mål.

Som det er nu, får vi 1,5 mia. kroner det ene år. Og det halve det næste år. Jeg er da glad for hver en krone ekstra, vi får tilført. Men »det lange seje træk« bliver altså meget svært at fastholde på den her måde. Faktum er, at puljepengene i sin nuværende form medfører bureaukrati, og flytter fokus fra andre patientgrupper og fra de mere langsigtede planlægningsopgaver og indsatsområder.

Læren er først og fremmest, at vil man noget generelt på sundhedsområdet, skal det ske som en stabil, langsigtet indsats. Ikke som en pludselig indskydelse på bedste »stop-go«beskub. Det er via det lange seje træk, at visionerne bliver til virkelighed.

En nærliggende tanke i denne tid, er så spørgsmålet om, hvem der skal opstille de politiske mål og visioner for sundhedsvæsenet i fremtiden, og hvem der har ansvaret?

Helhed og ikke stregtegning

Hvad ender den stregtegningskonkurrence med, der er i fuld gang i øjeblikket? Følger man debatten, så tegner der sig mange forskellige scenarier. Når Strukturkommissionen får sat sit punktum, er jeg sikker på

  • at amterne har været nedlagt 20 gange, er opstået som 3, 5 eller 9 regioner syv gange

  • staten har overtaget den primære kontrol og styring én gang

  • og kommunestørrelserne har skiftet som vinden blæser.

Dog skal man ikke være særlig skarp for at gennemskue at regeringen muligvis er på tilbagetog, når det gælder kommunesammenlægninger. Der er sneget sig et lille »eventuelt« ind foran kommunesammenlægninger. Men lad os nu se. For der er ikke megen ræson i at gennemføre en amputeret reform, der uanset hvad vil lamme systemerne i flere år.

Samtidighed er nødvendig, og færre amter og et uændret antal kommuner giver ikke mening!

Hvad siger sygehuslederne?

Men nok om regeringens »ordfyldte« udspil. Hvad siger fx sygehuslederne til en reform? Dagens Medicin bragte for nylig resultatet af en spørgeskemaundersøgelse blandt landets sygehusledelser. Overskriften blev: »Superamter skal drive sygehusene«! Som bekendt kan sådanne undersøgelser læses som djævlen læser biblen. Uden at jeg vil komme ind på, hvem der i så fald er djævlen, så kan jeg med afsæt i undersøgelsen lave helt andre overskrifter:

»Sygehuschefer vil bevare amterne«. Ifølge undersøgelsen vil 82% have direkte valgte politikere i amter eller regioner som de øverst ansvarlige.

Eller:

»Et stort flertal blandt sygehuschefer vil have mere end fire amter eller regioner«. Ifølge undersøgelsen vil ca. 52% have 4-6 regioner og ca. 20% 7-9 regioner.

Lad os nu se bort fra diskussionen om antallet af amter eller regioner og i stedet rette fokus på et ellers overset, men ikke helt uvæsentligt emne: effekten af en reform.

Det er der nemlig blevet spurgt til i den omtalte undersøgelse. Og svarene er ret interessante. Bag overskriften: »Bedre kvalitet, men uændret service« gemmer der sig nogle forudsigelser fra sygehusledelserne, som næppe lever op til de reformivriges forventninger:

  • Næsten alle tror på effektiviseringer! Det er der jo sådan set ikke noget i vejen med men hver 4. tror ikke på en bedre kvalitet!

  • Over halvdelen tror ikke på eller er uafklarede med hensyn til, om en reform vil danne basis for bedre rekrutteringsmuligheder.

  • Knap 40% tvivler på muligheder for at skabe bedre service.

  • Og hold fast - kun 20% satser på at få tilført flere ressourcer som følge af en reform! Så hvis det er det, man håber på, så er der risiko for en stor skuffelse.

Sundhedsministeren opfordrer i samme artikelserie til, at der lyttes til sygehuscheferne. Jeg vil opfordre til, at vi følger ministerens råd. Selv synes ministeren dog, at det mest interessante ved undersøgelsen er spørgsmålet om antallet af amter. Effekten af en reform er ikke interessant! Ministeren ønsker heller ikke at forholde sig til det faktum, at et flertal af sygehusledelser går ind for, at det politiske ansvar forbliver hos amterne:

»... Den politiske styring er ikke en isoleret faktor. Den skal bl.a. ses i Sundhedsstyrelsens rolle, takstsystemet, frit sygehusvalg og så videre«, udtaler han til Dagens Medicin.

Jeg synes, det er mere end trist, hvis graden af demokrati fx skal afgøres af udbredelsen og udformningen af takstsystemet. Jeg synes også, det er bekymrende, at det åbenbart er så umådeligt uinteressant at forholde sig til konsekvenserne af en given reform.

Personligt mener jeg ikke, at en ny struktur løser de problemer, vi står midt i eller de udfordringer, vi står overfor:

- Vi løser hverken manglen på arbejdskraft eller presset på de offentlige sundhedsbudgetter.

- Vi får heller ikke automatisk styrket arbejdet med kvalitetsudvikling, patientsikkerhed eller styrket ledelsesfunktionerne.

- Vi får heller ikke per automatik udraderet de såkaldte gråzoneomr åder mellem sektorerne.

Jeg savner svar på eller refleksioner over, hvad det er for et sundhedsvæsen, vi ser for os om 5, 10 eller 20 år.

Sundhedscentre som en orakelløsning

De meget omtalte sundhedscentre for eksempel? Hvis de er løsningen, hvad er så problemet? Hvilke behov er det man ønsker at indfri? Hvor vil man hen?

For både KL og siden hen Sundhedsministeriet lader det til, at sundhedscentrene er løsningen på de koordinationsproblemer, der kan opstå mellem den praktiserende læge, sygehuset og kommunen.

Hvad menes der med begrebet »sundhedscenter?«

Jeg er med på, at det fortsat er en øvelse at få samarbejdet om den ældre medicinske patient til at fungere optimalt. Men argumenter om, at de ældre patienter ikke har brug for eller ønsker en behandling på højt niveau, og derfor uden problemer kan henvises til lokale sundhedscentre, tager jeg afstand fra. De skal ikke spises af med et discounttilbud.

I stedet vil jeg opfordre kommunerne til, at bruge deres energi på at leve op til det ansvar, de allerede har: etablering af aflastningspladser og oprustning af hjemmeplejen.

Nye sigtelinjer

Jeg mener ikke, at problemerne med plejesvigt, manglende træning og forebyggende indsats over for vores ældre borgere løses ved at etablere sundhedscentre med praktiserende læger som nøglefigurer.

Det vil i øvrigt heller ikke løse de andre centrale udfordringer, som sundhedsvæsenet står overfor.

Jeg vil dog gerne bygge videre på tanken om de nære tilbud. Men jeg ønsker ikke nogle hyggelige centre, hvor der foregår lidt genoptræning, lidt samtale om livsstil og sådan. Det er vores ressourcer ganske enkelt ikke til. Helt ærligt, så tror jeg heller ikke på, at vi kan få nogle læger til at arbejde der! Det var i hvert fald tilfældet på de to finske sundhedscentre, som jeg besøgte for et par uger siden. De var konstant i underbemanding. De yngre læger søgte enten de private eller de højt specialiserede sygehuse.

Det er dog sikkert og vist, at der skal findes en ny balance med færre og mere specialiserede sygehuse, som tager sig af akutbehandlingen og behandlingen af de alvorligt syge. En balance, der nøje skal afstemmes med de lokale behov.

Vi skal have skabt lokalt tilrettede sundhedstilbud, der fx kan behandle kronisk syge, varetage genoptræningsopgaver og yde lettere planlagte ambulante forløb med udgangspunkt i samme høje kvalitetsniveau, som kendetegner sygehusene. I disse fremskudte enheder kan vi afprøve nye samarbejdsstrukturer, som involverer sygehusene, privatpraktiserende speciallæger og kommunerne - i nær dialog med de praktiserende læger.

Jeg er i det hele taget meget opsat på, at vi i endnu højere grad arbejder med nye organisationsformer:

  • Netværksdannelser som et resultat af den hastige udvikling inden for telemedicin kan være et andet bud

  • Lokale fællesskaber, hvor der bl.a. kan indhentes store besparelser i forbindelse med indkøb af it og ansættelse af personale - et tredje bud.

  • Et fjerde bud kunne være flere udgående team, der udbredes til andre patientgrupper og sammensættes på nye måder.

Det er vigtigt, at vi hele tiden er meget opmærksomme på, hvordan, hvor og hvornår vi bruger de faglige ressourcer optimalt, og at vi i øvrigt efterlader frihed til at afprøve forskellige organisatoriske løsninger i forhold til at målrette den lokale sundhedsindsats.

Høj kvalitet i alle led

Det er også vigtigt, at vi fastholder kontakten til den faglige ekspertise fra specialafdelingerne og ikke skaber små minisygehuse eller etablerer andre nyskabelser, der er løsrevet fra sygehussektoren. Det er vigtigt bl.a. af hensyn til arbejdet med kvalitetsudvikling. Et område, der bliver nævnt eksplicit i Strukturkommissionens arbejdsgrundlag.

Det er i øvrigt et indsatsområde ud af mange, der får en stedmoderlig behandling i debatten. For ikke at sige helt udebliver.

Upåagtet diskussionen i de højere luftlag er det faktisk et område, der arbejdes meget målrettet og konkret med. Det er også et område, vi har store forventninger til, og som er vanvittig vigtigt. For på trods af at det store flertal af patienterne udtrykker stor tilfredshed og tillid til systemet, ved vi jo, at der er andre aspekter af kvalitet end den kvalitet, som patienterne oplever.

Patienterne kan gå hjem med et godt indtryk af opholdet på sygehuset - og samtidig være lykkeligt uvidende om, at de ikke fik den optimale behandling. Derfor er det tvingende nødvendigt at arbejde med den faglige kvalitet og de organisatoriske rammer - og på sigt offentliggøre resultaterne. Det arbejde sker bl.a. via projekter som Den Gode Medicinske Afdeling, Det Nationale Indikatorprojekt og moderen over dem alle: Den Danske Kvalitetsmodel.

Offentliggørelsen af kvaliteten er et positivt opgør med det hidtidige balanceforhold mellem patient og læge, hvor lægen naturligt nok vidste mest og patienten meget lidt. Dokumentationen af kvaliteten af vores ydelser er vejen mod at kvalificere patienternes frie valg ud fra andet end ventetider og rygter. Her er Den Danske Kvalitetsmodel et af mange midler til at nå dette mål.

»Velfærd og valgfrihed« er et andet af slagordene i oplægget fra regeringen. Frit valg skal forny den offentlige sektor, bl.a. ved en øget konkurrence med de private udbydere.

Jeg er helt med på, at frit valg er kommet for at blive, og jeg bakker den udvikling op. I udspillet hedder det sig: »at frit valg giver dem, der modtager servicen, mulighed for at gå der hen, hvor de får den service som passer deres behov«. Her skal vi bare være meget opmærksomme på, at frit valg oftest giver dem, der har ressourcerne og overblikket, muligheden for at søge andet sted hen. Det frie valg kræver nemlig noget af borgerne, men det kræver bestemt også noget af os:

Vi skal ikke alene kunne dokumentere kvaliteten af vores ydelser, vi skal også kunne formidle den på en sådan måde, at patienterne kan træffe et kvalificeret valg. Kun på den måde er der tale om et reelt frit valg for alle!

Fælles fodslag og enighed

Et dygtigt personale med tidssvarende kompetencer er af helt afgørende for, at vi kan fastholde den udvikling, vi har sat i gang.

Der har på det seneste været skriverier i Ugeskriftet Mandag Morgen om et eventuelt behov for at øge sygehusenes frihedsgrader. Igen har sygehusledelserne haft travlt med at besvare spørgsmål. Et flertal af de adspurgte er af den overbevisning, at en større handlefrihed kan give mere sundhed for pengene.

Det er dog værd at bemærke, at rundspørgen også viser, at cheflaget på sygehusene er relativt tilfredse med de frihedsgrader, de allerede har. Måske det er et spørgsmål om at udnytte den autonomi, der er skabt plads til?

Samme tanker kan jeg forstå, at Kjeld Møller Petersen har gjort sig. Han taler om at bryde med vanetænkning og opfordrer personalet til at gå til kanten med de frihedsgrader, som de i forvejen har.

Det betyder ikke, at jeg med vold og magt vil forfægte, at der ikke kan være behov for at tænke kreativt. Der kan vise sig belæg for at optimere sygehusenes evne til udvikling ved at udvide frihedsgraderne. Men jeg så dog gerne, at vi i første omgang fik arbejdet lidt mere med at afprøve de frihedsgrader, der er reelt eksisterende. Der burde være en god basis for at arbejde mere intensivt med at afprøve effekten af frihedsgraderne. Samme undersøgelse viser nemlig en udbredt tilfredshed med samarbejdet mellem sygehusledelserne og forvaltningerne.

På trods af at undersøgelsen er anonym, er der ingen, der har givet udtryk for, at de anser amterne som en hæmmende eller besværlig faktor i dagligdagen.

Ja, tro det eller lad være!

Men uanset strukturer, e jerforhold og frihedsgrader så er der et personale, der skal udvikles, motiveres og fastholdes. Der arbejdes derfor strategisk med kompetenceudvikling af samtlige personalegrupper rundt omkring i landet.

Det helt afgørende for at nå de mål, vi har sat os, er ledelse: fælles fodslag og enighed om mål kræver ledelse. Det er i første omgang ledelsen, der slår takten. I dag er det langtfra nok at være en dygtig læge, sygeplejerske eller hard-core økonom. Men det hjælper! Men vi har altså også brug for en ledelse, der kan få kulturerne til at hænge sammen.

Hvordan understøtter vi disse mange ledelseskompetencer? Efteruddannelse, speciallægereformen og »kulturrevolution« er blandt svarene.

Der er bl.a. behov for et opgør med en arbejdskultur, der til tider virker som en stopklods, når der skal indføres nye og bedre arbejdsrutiner. Der er fx helt konkret brug for at få rusket op i lægekulturen, der i alt for lang tid har dikteret sygehusenes rytme. Der skal generelt arbejdes hen imod en opgavekultur, der ikke er bundet op på en dyrkelse af faggrænserne, men på at samle kræfterne om at løse opgaven bedst muligt. Alt dette for bl.a. at sikre, at hver gang en patient skal over en »overgang«, er de involverede gearet til - og indstillet på - at løse denne opgave med fokus på patientens tarv: den ene hånd ved, hvad den anden foretager sig! Det kan være internt på sygehuset - men det kan også være mellem den praktiserende læge og sygehuset eller mellem sygehuset og kommunen.

Det er den store øvelse! Det er en opgave, vi er meget opmærksomme på, og som jeg rent faktisk også synes, vi gør et stort stykke arbejde for at løse endnu bedre. Vi har folk »udstationeret« ved overgangene, og deres fornemste opgave er at sikre, at der er en bro!

Aben flytter med strukturerne

Uanset, hvordan fremtidens sundhedsvæsen ender med at se ud, er der behov for broer. Behovet for koordination, når patienten fx skal krydse sektorgrænserne, er ikke bundet op på strukturer, ejerforhold og streger på et landkort.

Behovet for broer opstår, når to eller flere kulturer eller faggrupper skal samarbejde. Når en faggruppe skal overlevere en patient til en anden faggruppe, når en institution skal overlevere til en anden institution osv.

At der står »Det Kommunale Sygehusselskab Friheden« på de ansattes lønseddel eller »Statens Sygehusvæsen Nord« eller »Sundhedscenteret Ballerup«, ændrer ikke på noget. De ansatte relaterer sig umiddelbart til det sygehus, de er ansat på, deres egen lægepraksis, deres job på et specifikt plejehjem eller egen faglighed. Disse barrierer skal der fortsat arbejdes med - uanset ejerforhold.

Nye strukturer nedbryder ikke hierarkier, opløser ikke fasttømrede kulturer, optimerer ikke arbejdsgange, styrker heller ikke forskningen eller ledelsesfunktionerne eller er med til at »buste« arbejdet med kvalitetsudvikling.

Flyttes praksissektoren fx til kommunerne, så flytter aben med.

Igen vil jeg referere fra min tur til Finland, som jo for nogle er det forkromede foregangsland. Nok primært fordi der ikke er amter! Her straffer kommunerne sig selv, hvis færdigbehandlede patienter ikke hjemtages! Altså bødepenge op af kassen og ned i samme kasse igen! En meget ineffektiv form for selvplageri!

Meget bedre går det i øvrigt heller ikke med udgiftsstyringen. Hvis et specialsygehus' udgifter overstiger det niveau, der er aftalt med kommunen, sender de blot en regning. I den kommune, vi besøgte, var udgifterne til specialsygehuse den hastigst voksende udgiftspost!

Generelt var problemerne, udfordringerne og debatten i medierne identiske med det, vi oplever her i landet.

Afslutning

Men nok om Finland og strukturer. Sagen er jo den, at det altid er sjovere at bygge slottet af klodser end efterfølgende at lege med det. Og vi skal virkelig tænke os om nu, så vi ikke skal til at lege med klodser igen!

Med al ære og respekt for diverse debattører og meningsdannere så tror jeg hverken på auktioner, smileys eller stjerner på indgangspartierne til sygehusene. Jeg er af den overbevisning, at de ydelser, som sundhedsvæsenet leverer, er af mere kompleks karakter end et hotelophold!

Jeg tror på klare mål og flerårlige aftaler, så vi ved, hvad vi har at gøre med. Jeg tror såmænd også på takster. Tro det eller ej!

Gulerødder er som bekendt sunde. Men det betyder jo ikke, at man skal leve af dem alene! Takstfinansiering kan uden tvivl sætte skub i systemet. Men det gælder om at finde en balance: for meget takstfinansiering kan skabe ubalance, for lidt kan i værste fald ende som en ligegyldighed.

Det afgørende er at få nogle takster, der afspejler de reelle omkostninger. Og slutteligt, så er det vigtigt, at holde sig for øje, at også takster alene er et middel til at nå nogle mål!

Jeg tror på forandringer. Men ikke for forandringernes skyld. Jeg tror også på en fornyelse af den offentlige sektor. Men succeskriterierne lige nu og her lader ene og alene til at være forandring med vilje og for enhver pris.