Skip to main content

Journalføring

Speciallæge Niels Siebuhr, Næstved E-mail: siebuhr@dadl.dk

10. aug. 2007
2 min.

Efter en periode med funktion som nævnsmedlem i Patient-klagenævnet er jeg blevet opmærksom på nogle problematiske forhold vedr. gældende regler for journalføring, der harmonerer dårligt med dagligdagens behandlingsarbejde.

I Patientklagenævnet har jeg gentagne gange oplevet, at journalnotater, der var fyldestgørende som arbejdsredskab i behandlingsarbejdet, udløste kritik, idet notatet som juridisk dokumentation efter Nævnets vurdering ikke opfyldte kravene i bekendtgørelsen vedr. journalføring. Jeg finder, at de gældende regler stiller så store krav til journalføringen mht. dokumentation af den givne information til patienterne, at journalerne bliver for omfangsrige, den behandlingsrelevante tekst uoverskuelig, og tidsforbruget urimeligt stort.

Et eksempel: En sygehuslæge behandler en kritisk syg patient, bl.a. med Prednison. Patienten kommer sig. Efter et par dage taler lægen med patienten. Lægen noterer i journalen bla. »... der informeres om virkning og bivirkninger af behandlingen.« Siden klager patienten over bivirkninger af medicinen samt over, at der ikke blev givet information om disse. Lægen hævder at have informeret, og Patientklagenævnet vurderer, at det drejer sig om »påstand mod påstand«, lader tvivlen komme den anklagede læge til gode, hvormed der ikke udtales kritik.

Af egen drift påpeger Patientklagenævnet imidlertid, at journalnotatet ikke opfylder de lovmæssige krav til journalføring. På denne baggrund udtales der med henvisning til Bekendtgørelse (nr. 665 af 14.9.98, § 19) kritik af lægen for mangelfuld journalføring, idet det if. bekendtgørelsen af patientjournalen skal fremgå, hvilken information der er givet, og hvad patienten har tilkendegivet. Nævnet fandt, at den pågældende læge havde undladt specificeret notat vedr. informerede bivirkninger og nævnte tilkendegivelser.

Forholdene i ovennævnte eksempel kunne efter min erfaring repræsentere den daglige arbejdsgang vedr. journalføring. Mange læger er vel knap klar over de nævnte krav - og de, der er, vælger af tidsmæssige årsager at renoncere. I tilfælde af en klagesag vil mange læger sikkert få medhold i substansen men alligevel risikere at få påtale pga. mangelfuld journalføring.

Jeg finder det ikke rimeligt, at vi som faggruppe skal acceptere at leve med de i mine øjne uforenelige krav til faglig kompetent og effektiv behandling og samtidig opfylde kravene til minutiøst specificerede samtalereferater uden egentlig faglig relevans for lægebehandling. Jeg håber hermed at tilskynde til debat om revurdering af bestemmelsernes relevans og forenelighed med krævende behandlingsarbejde, herunder specielt evaluering af det hensigtsmæssige i det krævede tidsforbrug til en i juridisk forstand fyldestgørende journalføring.