At kæmpe med Lægemiddelstyrelsen - en lægefaglig kerneydelse?

Voksenpsykiatere, der behandler patienter med ADHD, har et stort problem for tiden: I afviser at give os tilladelse til at behandle patienterne med tbl. melatonin mod indsovningsforstyrrelser.

Det er ret svært for os at forstå. Børne- og ungdomspsykiatere må godt ordinere tabl. melatonin til deres børn og unge med ADHD og indsovningsforstyrrelser. Hvorfor må vi voksenpsykiatere ikke bruge samme præparat til voksne på samme indikation?

Melatonin til indsovning har en markant effekt hos mange med ADHD-forstyrrelse. Det er billigt, det har ikke misbrugspotentiale, og det har maksimal koncentration i indsovningsfasen, som der er brug for.

Der er for nylig registreret et produkt, Circadin, som også er melatonin, men med en lille variation i produktet, så det er registreret som et depotpræparat med frigivelse over natten. Det er dyrt, og det er ikke så effektivt ved indsovningsproblemer, hvorfor skal vi tvinges til at anvende det?

Brev efter brev har vi skrevet - vi er mange psykiatere med problemet spredt ud over Danmark. Opringning på opringning. Sidst jeg ringede var i august, hvor jeg fik henholdende svar og fik at vide, at I ville tage det op på et møde. Jeg har fortsat intet hørt fra jer?

Er det fordi, I skal beskytte Circadins rettigheder, at I afviser at give enkelttilladelser til at voksne kan få medicin, som man godt må give til børn?

Voksne ADHD-patienter har også krav på god og billig behandling.

Jeg har efterhånden brugt mange timer på at sende ansøgninger til jer på mine patienters vegne. Jeg gør det gerne, selvom det betyder, at jeg må arbejde gratis i aftentimerne, for at vi kan skrive sammen. Det hører vist med til at være læge i et iland at lave en masse kontorarbejde.

Nu afventer jeg svar fra jer her i Ugeskriftet?

> Svar af ♠ Kontorchef Anne-Marie Vangsted, Lægemiddelstyrelsen. E-mail: AMV@dkma.dk:

Speciallæge i psykiatri Marianne Breds Geoffroy har i ovennævnte debatindlæg oplyst, at voksenpsykiatere, der behandler patienter med ADHD, har et stort problem, idet Lægemiddelstyrelsen afviser at dispensere fra reglen, der forbyder magistrel fremstilling af et lægemiddel (melatonintabletter), da der eksisterer et markedsført alternativ. Der er tale om behandling af voksne ADHD-patienter med indsovningsforstyrrelser. Melatonin til indsovning har angivelig en markant effekt hos mange med ADHD-forstyrrelse. Der er for nylig registreret et præparat, Circadin, indeholdende melatonin, som har depotvirkning med frigivelse over natten. Præparatet har ikke den ønskede effekt.

Som svar på ovennævnte indlæg kan Lægemiddelstyrelsen oplyse, at der, foranlediget af en række henvendelser vedrørende brugen af Circadindepottabletter indeholdende 2 mg melatonin kontra magistrelt fremstillede tabletter indeholdende henholdsvis 1 mg og 3 mg melatonin uden depotvirkning til voksne, er foretaget en præcisering af praksis.

Praksis er, at magistrelt fremstillede tabletter indeholdende melatonin uden depotvirkning hverken for børns eller for voksnes vedkommende, kan erstattes af Circadin, når indikationen er indsovningsproblemer. Circadin, der har depotvirkning, dækker ikke et terapeutisk behov for hurtig indsovning. Lægemiddelstyrelsen finder det ikke hensigtsmæssigt, at et lægemiddel for, at der opnås den ønskede terapeutiske virkning, skal omformuleres for at fjerne depotvirkningen og herefter dosistilpasses.

Som følge af at Circadin findes ikke at kunne erstatte det magistrelt fremstillede lægemiddel, når indikationen er indsovningsproblemer, skal der således hverken for børn eller for voksnes vedkommende foreligge en dispensation for, at apoteket lovligt kan forhandle magistrelt fremstillede tabletter indeholdende melatonin uden depotvirkning, når indikationen er indsovningsproblemer.

> Svar af Professor Morten Møller, Institut for Neurobiologi og Farmakologi, Panum Instituttet, Københavns Universitet. E-mail: morm@sund.ku.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Vort laboratorium støttes af LundbeckFonden. Vi har fået en peber/saltbøsse i julegave af Pharma Nord.

Melatonin, som i 1958 blev isoleret af hudlægen Aaron B. Lerner ved Yale University, dannes i vertebraters koglekirtel og i mindre grad i retina. Sekretionen af melatonin udviser en døgnrytme med høj sekretion om natten. Rytmen genereres af den suprakiasmatiske kerne (SCN), og impulser når koglekirtlen via det sympatiske nervesystem [1]. Melatonin har en feedback-virkning på SCN gennem G-proteinkoblede membranreceptorer og en binding til disse udvirker en faseforskydning af døgnrytmen. Retningen af forskydningen afgøres af indtagelsestidspunktet af melatonin i forhold til natsekretionens top [2]. Melatonin kan derfor korrigere døgnrytmeforstyrrelser og bruges til behandling af jetlag og søvnbesvær forårsaget af en døgnrytmeforskydning, e.g. ved de genetisk betingede døgnrytmeforstyrrelser familial advanced sleep phase syndrome [3] og Smith-Magenis syndrom [4]. Muligvis er der ved ADHD ligeledes forskydning i døgnrytmen. SCN er forskellig fra det neuronale netværk, der styrer søvnen, men hvis en persons indre ur er ude af fase med den astronomiske dag/nat, er personen længere tid om at falde i søvn (øget sleep propensity).

Det nyindregistrerede slow release-præparat af melatonin (Circadin) vil ved indtagelse om aftenen frigøre melatonin kontinuerligt og udnytter derfor ikke melatonins faseskiftende effekt. Circadin har derfor ikke samme fysiologiske effekter som et rent melatoninpræpart og kan ikke erstatte dette. Circadin har vist sin effekt på forskellige søvnkvalitetsparametre i klassiske søvnundersøgelser baseret på spørgeskemaer [5] og powerspektralanalyse af polysomnografiske data.

Melatoninets fysiologiske betydning er kompliceret af, at der findes melatoninreceptorer ï hjernen uden for SCN og også uden for centralnervesystemet, e.g. i blodkar, colon, nyrer og knoglemarv. Effekten af binding af melatonin til nogle af disse receptorer er belyst, men langtfra i alle tilfælde.

Desuden har melatonin som molekyle i sig selv en antioksidativ effekt, som kan udnyttes til protektion mod iskæmi og stress. Der foregår i disse år en intensiv forskning på disse felter.

Der er al mulig grund til at have et velkontrolleret, rent melatoninpræparat på det danske marked til behandling af patienter og til kliniske forsøg. Melatonin er et simpelt molekyle og kan købes fra Sigma-Aldricht for 524 kr./g. Det vil sige, at en tablet med 1 mg melatonin (som er tilstrækkeligt til at give en faseforskydning) indeholder for 50 øre af det aktive stof. Circadin koster 8,50 kr./tablet og magistrelt melatonin 2,55 kr. En massseproduktion må kunne halvere prisen til gavn for patienterne.

1. Møller M, Osgaard O, Grønbech-Jensen M. Influence of sympathectomy in humans on the rhythmicity of 6-sulphatoxymelatonin urinary excretion. Mol Cell Endocrinol 2006;252:40-5.
2. Lewy AJ. Melatonin and human chronobiology. Cold Spring Harb Symp Quant Biol 2007;72:623-36.
3. Xu Y, Toh KL, Jones CR et al. Modeling of a human circadian mutation yields insights into clock regulation by PER2. Cell 2007;128:59-70.
4. Smith AC, Dykens E, Greenberg F. Behavioral phenotype of Smith-Magenis syndrom e (del 17p11.2). Am J Med Genet 1998;81:179-85.
5. Lemoine P, Nir T, Laudon M et al. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007;16:372-80.