Kampen om de danske sundhedskroner

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Presset på det danske sundhedsvæsen stiger og stiger. De offentlige sundhedsudgifter er vokset med 25 pct. i faste priser i de seneste ti år og udgør i dag ca. en fjerdedel af det samlede offentlige forbrug. Godt nok er kurven netop knækket, men det ser ud til primært at skyldes effektivisering, øget arbejdstempo og lønnedgang snarere end reduktion i forbruget af sundhedsydelser. Med et stigende forbrug følger et stigende finansieringsproblem, især hvis udgifterne fortsat skal finansieres primært gennem skatteindtægter og ikke ved f.eks. øget brugerbetaling. Og uanset finansieringsstrategi vil den eksplosive vækst i udbuddet af og ønsket om brug af sundhedsydelser fordre behov for prioriteringer.

Stigende forbrug og endeløs ønskeliste

Hvilke sundhedsydelser er det så, der i tiltagende grad sluger de danske skattekroner? Til en start må det konstateres, at vi danskere kontakter de praktiserende læger i stadig stigende grad. I gennemsnit konsulterer vi egen læge syv en halv gange om året, hvilket er en stigning på 20 pct. på bare syv år. Og dette er vel og mærke sket, uden at det kan forklares ved det voksende antal ældre i befolkningen. Vi accepterer i dag langt færre belastninger af både fysisk og psykisk karakter end for bare ti år siden; slidgigt, inkontinens, træthed og nedsat humør er ikke længere noget, vi affinder os med som en del af tilværelsen. Samtidig er antallet af undersøgelser og kontroller for kroniske lidelser steget markant.

På sygehusene er aktiviteten også intensiveret. Faldende risiko ved operative indgreb og bedre medicinske behandlinger har ført til øget efterspørgsel på en bred vifte af sundhedsydelser fra både borgeres og behandleres side. Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at sygehusenes aktivitet er steget med 47 pct. i de seneste ti år. Det er blandt andet et stadig stigende antal operationer for ikkelivstruende sygdomme, som trækker op i statistikken. Samtidig har der været stor vækst i antallet af ambulante besøg på sygehusene, hvor der i 2001 var 4,9 mio. besøg mod 6,6 mio. i 2009. Derudover er de mange nye og bedre, men dyrere udrednings- og behandlingsmuligheder også med til at udhule den økonomiske kapacitet. Fra 2005 til 2010 er udgifterne pr. patientforløb øget med hele 25 pct., mens medicinudgifterne er steget eksplosivt fra ca. 2 mia. kr. i 2001 til 7 mia. kr. i 2008. Her slutter kampen om sundhedskronerne dog ikke. Antallet af danskere over 64 år vil næsten fordobles frem til 2040. Da denne gruppe p.t. står for knap halvdelen af behandlingsudgifterne i sygehusvæsenet, må man forvente en betydelig stigning i aldersbetingede sundhedsudgifter de næste mange år frem.

Fortsat velfærd kræver valg

Mange bække små, som man siger, og ovenstående er alene eksempler i en endeløs række af ydelser, som er med til at presse den danske sundhedssektor i bund. Hvis vi ikke forholder os konstruktivt til denne udfordring, er det formentlig kun et spørgsmål om tid, før de økonomiske begrænsninger i sig selv gennemtvinger tilfældige nedprioriteringer af sundhedsydelser. Men hvordan løser vi så dette velfærdsdilemma? Helt afgørende synes det at være, at den politiske tavshed brydes i forhold til at turde tale åbent om de velfærdsmæssige begrænsninger, som ligger foran os.

Politiske garantier og individet i centrum

I de seneste mange år har der været stort fokus på personlige rettigheder og krav. Individet har i høj grad været i fokus på bekostning af befolkningen som helhed, og der er fra politisk side og gennem medierne blevet skabt en ide om, at vi har krav på det hele og råd til det hele - et sundhedsvæsen i verdensklasse uden begrænsninger. Politikerne har været forfaldne til behandlingsgarantier og løfter uden at diskutere omkostningerne ved indførelsen af disse. Kræftpakker og tidsgaranti for småkirurgiske indgreb er nogle eksempler. Seneste skud på stammen er en udredningsgaranti, som skal sikre, at alle får en diagnose inden for 30 dage (hvilket man som sundhedsfaglig i øvrigt kan undre sig over det formålstjenlige i). Det er målbare og let forståelige tiltag, som den almene dansker nemt kan bifalde; særligt når man udelader at diskutere omkostningerne. Den enkle sandhed er dog, at et ja til én sundhedsydelse oftest bliver et nej til en anden, da der ikke er råd til det hele. Ovenstående tiltag har derfor indirekte medført forringelser på en række andre områder. F.eks. er folk med kroniske lidelser så som epilepsi, inflammatorisk tarmsygdom og leddegigt blevet skubbet bagud i udrednings- og behandlingskøen. Udadtil fremstår det, som om man alene har forbedret behandlingsmulighederne for visse patientgrupper, mens man reelt har truffet et indirekte prioriteringsvalg.

Hvis vi fremover ønsker et brugerbetalingsfrit sundhedsvæsen af høj kvalitet, bliver vi nødt til at få sat gang i en reel politisk prioriteringsdebat. Vi må væk fra ja-mentaliteten, hvor nye behandlingsmetoder prises velkomne, og ønsker om sundhedsydelser opfyldes uden tanke på de økonomiske og resursemæssige konsekvenser. En mere stringent prioritering er simpelthen nødvendig. Sat på spidsen må vi begynde at spørge os selv, om det er rimeligt at bruge en halv mio. kr. på at lade en cancerpatient leve fire måneder længere frem for at bruge pengene på halvandet års sygeplejerskeansættelse. Der vil opstå svære etiske spørgsmål, men ikke desto mindre spørgsmål, som vi som velfærdssamfund bliver nødt til at forholde os til.

Velovervejede prioriteringer kræver stor indsats

At håndtere udfordringen på hensigtsmæssig vis vil kræve talrige analyser, debatter og faglig ekspertise fra mange forskellige fronter. Problematikkens kompleksitet gør det essentielt at sikre et evidensbaseret og så vidt muligt objektivt fundament at træffe prioriteringsbeslutninger ud fra. Det vil kræve en grundig kortlægning af de økonomiske forhold inden for hvert område af sundhedssektoren og overblik over effektiviseringsmuligheder. Fra politisk side bør man nedsætte et bredt, rådgivende organ, som ved inddragelse af ovenstående analyser kan påbegynde diskussioner om og anbefaling af relevante tiltag inden for dette enorme område. Rådet bør bestå af så vidt muligt uvildige personer fra mange forskellige faggrupper så som økonomer, læger, medlemmer af Etisk Råd, kommunalt ansatte m.fl. Vi læger har selvfølgelig et stort ansvar i relation til udførelsen af prioriteringer i praksis, men disse bør ikke afhænge af den enkelte læges præferencer og specialeinteresse, men i stedet følge fælles retningslinjer. Derfor bør læger agere som konsulenter i højere grad end som beslutningstagere.

Nuanceret debat tak!

Som angivet synes det dog først og fremmest at være afgørende, at den politiske debat præges i retning af en mere åben diskussion af de fravalg, som går hånd i hånd med velfærdsløfterne. Befolkningen skal have øjnene op for nuancerne i de valg, som træffes, og automatisk sætte spørgsmålstegn ved konsekvenserne af nye indsatsområder. Mediernes rolle er central i denne sammenhæng, da de - hvis de ønsker det - har magten til at belyse foreslåede tiltag fra flere vinkler og indgyde skepsis i forhold til tilvalg og fravalg. Måske kunne en af rådets opgaver være gennem forskellige medier at skabe transparens om konkrete beslutningers kons ekvenser. Ovenstående vil forhåbentligt foranledige en debat, som fra et samfundsperspektiv vil højne kvaliteten af de beslutninger, der træffes. Det er unægtelig en vanskelig opgave, vi som samfund står overfor, men en fortsat negligering af problemet vil med al sandsynlighed føre til ugennemtænkte, irrationelle og forhastede løsningsmodeller med forringelse af det danske sundhedssystem til følge.