Kan antibiotikaforbruget ved gravide med mistanke om urinvejsinfektion mindskes?

»Diagnostik og behandling af urinvejsinfektioner hos gravide i almen praksis adskiller sig på væsentlige punkter fra ikke-gravide patienter. Screening for og behandling af asymptomatisk bakteriuri anbefales, ved symptomatisk cystit bør man starte behandling før dyrkningsvar« [1].

Sådan lyder de nationale anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen for håndtering af urinvejsinfektioner (UVI) og asymptomatisk bakteriuri hos gravide.

På Afdelingen for Kvindesygdomme og Fødsler på Aarhus Universitetshospital (KF, AUH) har man observeret, at størstedelen af urindyrkninger sendt fra gravide med < 4+ for leukocytter (L) og negativ for nitrit var negative for signifikant vækst af bakterier. For at undgå unødig brug af antibiotika valgte man i samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) at modificere de gældende retningslinjer, og antallet af urinprøver sendt til D + R blev hermed kraftigt reduceret.

Særligt for de modificerede retningslinjer var netop at sortere de gravide kvinder med < 4+ L og ingen nitrit fra. Anbefalingerne lyder derfor på kun at sende urin til D + R ved urinstiks positiv ≥ 4+ L eller nitrit positiv. Efterfølgende kategoriseres kvinderne efter symptombilledet, og antibiotika gives kun inden resultat af D + R ved oplagte cystitsymptomer, eller hvis kvinden har milde cystitsymptomer og er < 34 + 0 [2].

Det er vigtigt at sikre sig, om ændringerne i håndteringen giver anledning til tilfælde af gravide med UVI, som ikke opdages til pyelonefritis eller til præterm veaktivitet. Eller om de gravide kvinder med positive D + R findes og bliver sat i relevant behandling ved denne model.

Netop derfor foretog vi en kvalitetsundersøgelse af retningslinjerne for håndtering af antibiotika ved gravide med mistanke om UVI.

Undersøgelsen blev baseret på dyrkningssvaret fra 100 konsekutive urinprøver sendt til D + R fra gravide kvinder, som var set ambulant eller akut i afdelingen fra 1. januar 2018. De tilsete kvinder skulle behandles efter afdelingens retningslinjer for håndtering af antibiotika ved mistanke om UVI, men helt sådan gik det dog ikke for størstedelen af kvinderne.
Kun i 38% af tilfældene blev retningslinjerne fulgt. Blandt de 62%, hvor retningslinjerne ikke var fulgt, blev der ikke fundet et eneste positivt urindyrkningssvar. Den hyppigste afvigelse fra retningslinjerne var, at urinprøverne blev sendt til dyrkning ved < 4+ for leukocytter og ingen nitrit.

Der blev opstartet antibiotikabehandling straks til 14 gravide. Efter retningslinjerne skulle kun otte gravide have opstartet antibiotika, og efter dyrkningssvar skulle behandlingen kun fortsætte hos de fire, hvor der var signifikant vækst af bakterier.

Selvom de gældende mere restriktive retningslinjer for urindyrkning i KF, AUH ikke blev opfyldt, giver ovenstående resultater et indblik i, hvor mange og ofte unødvendige urinprøver der sendes til KMA fra gravide uden eller med symptomer på UVI. Størstedelen af de dyrkede urinprøver er uden vækst. Igen er det vigtigt at understrege, at ingen af de prøver, der havde < 4+ L eller var negative for nitrit, var positive. Hvilket giver anledning til at tro på, at afdelingens retningslinjer muligvis har fat i den lange ende, når det kommer til at indskrænke brug af både urindyrkninger og antibiotika.

Man må overveje, om der ikke sendes alt for mange urinprøver til D + R fra gravide kvinder og alt for ofte behandles med antibiotika på mistanke om UVI. Et billede som gav sig til udtryk på KF, AUH, og som formentligt er tilsvarende på landets øvrige obstetriske afdelinger.

Vi tror, at man ved at følge mere restriktive retningslinjer kan reducere antallet af urinprøver sendt til D + R og dermed arbejdsbyrden i KMA. Samtidig kan man undlade antibiotikabehandling til den gravide, uden at det har negative konsekvenser for den gravide kvinde eller hendes ufødte barn.