Kan randomisering skabe bias?

Under ovenstående overskrift udsendte Toke S. Barfod i 2001 en statusartikel [1], der tog udgangspunkt i en artikel fra BMJ. Artiklen fra BMJ [2] rejser som hypotese og bekræfter delvis, at patienters aktive valg af en behandling kan medføre bedre behandlingsresultater. Barfod diskuterer det fænomen, at randomisering måske givet sin natur - den tilfældige allokering af behandling - systematisk udelader og overser betydningen af patientens præferencer for behandlingseffekten. Dette kan jo skabe bias, hvis patienterne foretrækker visse typer af behandling for andre.

På dette grundlag er Barfods konklusion, at randomiserede forsøg måske systematisk undervurderer, hvad han kalder »skrøbelige« behandlingsformers effekt.

Jeg har i denne forbindelse to kommentarer: Barfod synes at mene, at det spørgsmål han stiller, kun kan afklares gennem et nyt randomiseret forsøg med en temmelig indviklet procedure, som det sikkert vil være vanskeligt at forklare til forsøgspersonerne. Det virker umiddelbart paradoksalt at undersøge formodede systematiske fejlkilder knyttet til én metode - ved at bruge den samme metode. Barfod kommer ikke ind på, om man kunne komme videre ad anden vej - f.eks. ved videnskabsteoretisk argumentation eller ved at inddrage ikkemedicinsk teori om patienters motivation, præferencer og handlinger. I den forbindelse kan det også undre, at Barfod ikke omtaler de to danske artikler, der direkte har diskuteret denne problematik inden for de senere år [3, 4], og hvori der også forekommer en række henvisninger til tidligere litteratur om emnet. I disse artikler gennemgås aspekter af patienternes holdninger, tidligere erfaringer og oplevelser af behandler og behandling, der er vist at have betydning for deres aktive medvirken i behandlingsprocessen.

Derudover synes jeg, det skal nævnes, at problemstillingen omkring patienternes præferencer er en del af en mere generel problematik knyttet til det randomiserede undersøgelsesprincip, nemlig at den randomiserede undersøgelse er designet til at undersøge effekten af enkeltfaktorer. Alle andre faktorer end den eller dem, der skal undersøges, neutraliseres jo via kontrolprincippet. Men »i virkelighedens verden« forløber patienters sygdomsprocesser under komplekse og samvirkende omstændigheder - behandlingsmæssigt, organisatorisk, socialt etc. [5]. Den randomiserede undersøgelses måske største bias er, at den qua sit design systematisk misrepræsenterer - og det vil i praksis sige: udelader - kundskaber om komplekse og samvirkende omstændigheders betydning for sygdomsforløb.

Oven i dette kommer spørgsmålet om, hvem eller hvad der bestemmer hvilke interventionsfaktorer der skal undersøges. Det er en problematik for sig, hvori megen bias kan ligge gemt.

SVAR