Kejsersnit på moders anmodning?

Antallet af kejsersnit har været stærkt stigende gennem de seneste 25 år, og i dag foregår omkring 20% af fødslerne i Danmark ved kejsersnit. Kejsersnit er naturligvis en god behandlingsmulighed og kan være en nødvendig udvej ved problemer i forbindelse med graviditeten, f.eks. når der er indikation for forløsning så tidligt i graviditeten, at det er umuligt at sætte fødslen i gang, eller ved komplikationer i forbindelse med selve fødslen. Den stigende hyppighed af kejsersnit har vakt debat, og udviklingen er ligefrem blevet betegnet som en epidemi. Ved en epidemi forstår man ifølge Fremmedordbogen: »Smitsom sygdom, der hastigt breder sig«. Det er ikke i sig selv en sygdom at være gravid og at føde, og spørgsmålet er derfor, om komplikationer hos mor eller barn er blevet så hyppige, at hver femte gravide kvinde skal have opereret barnet ud? Eller udtrykt på en anden måde: Har sygdoms- og komplikationsmønsteret hos mor eller barn udviklet sig sådan, at færre og færre kvinder kan gennemføre en vaginal fødsel?

Svaret på det spørgsmål er næppe, at kvinder er blevet dårligere til at føde, men at der er blevet bedre muligheder for at gribe ind i fødslen. For kan man gribe ind uden større risiko, så bliver det fristende at gribe ind for at undgå, at noget skal gå galt. Den øgede hyppighed af kejsersnit kan således knyttes sammen med tidens forebyggelsestankegang, og dermed sammen med behovet for at sikre sig og for risikokontrol. Den førstegangsfødende kvinde står over for noget helt nyt, som hun ikke har kontrol over, og det er den moderne kvinde uvant med. Hun deler tilmed trangen til kontrol og ønsket om at kunne vise handlekraft med fødselslægen. Og så ligger et kejsersnit lige for. Det står i modsætning til tålmodighed og rolig afventen, som nok er sjældnere i dag, hvor krav til og ønsket om kontrol, effektivitet og fødsel i dagarbejdstiden kolliderer med tillid til, at naturen ofte klarer vanskelighederne. En tillid, som har været en dyd i forbindelse med fødselshjælp - som en fødselslæge fremhævede, da han roste sin kollega: »Han er en glimrende obstetriker. Han kan sidde og lure ved hulens udgang i timevis«.

En relativt ny indikation for kejsersnit er »kejsersnit på moders anmodning«, defineret som kejsersnit uden medicinsk eller obstetrisk indikation (diagnosekode KZYM00). Kejsersnit på moders anmodning spiller kvantitativt en mindre rolle: I 2007 udgjorde kejsersnit på moders anmodning omkring 2,5% af alle fødsler i Danmark og omkring 14% af alle kejsersnit eller ca. 1600 kejsersnit. Hyppigheden varierer på grund af forskelle i fødeafdelingernes traditioner og registreringsrutiner, men også på grund af forskelle i kultur og holdninger i befolkningen. Men selv om kejsersnit på moders anmodning er relativt sjældent, fylder de ledsagende overvejelser meget i den kliniske hverdag på fødestederne. Det illustreres blandt andet af den rapport, som Sundhedsstyrelsen og Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV) udgav i 2005.

Få robuste holdepunkter

Som i enhver anden klinisk situation er der forskellige forhold - også individuelle - der gør sig gældende ved fødselsplanlægningen. Lægen er ifølge grundlæggende etiske principper forpligtet til at gøre det gode for sin patient (beneficence) og til at undgå at påføre patienten unødvendig smerte, skade eller risiko (non-maleficence).

Når det gælder vaginal fødsel eller kejsersnit, skal lægen altså vægte smerte, skade og risiko for mor og barn, og det gælder både på kort og på længere sigt. Hvis et kejsersnit er mindre smertefuldt, skadeligt og risikofuldt end en vaginal fødsel, er det således uetisk ikke at anbefale fødsel ved kejsersnit. Omvendt, hvis kejsersnit indebærer øgede smerter, skader eller risici, må det frarådes. De medicinske afvejninger og de etiske dilemmaer er komplekse, og de er til stadig diskussion, når det handler om fødselsmåde og hensynet til både moder og barn.

I udgangspunktet må den vaginale fødsel dog opfattes som en del af svangerskabets fysiologi og må dermed anses for at være den naturlige måde at afslutte graviditeten på. I løbet af den vaginale fødsel sker der nogle fysiologiske tilpasninger som f.eks. forløbet af de omfattende ændringer af hæmodynamikken, når barnet går fra fosterlivet til selv at skulle trække vejret. Med andre ord kan den vaginale fødsels virkninger på barnet tale for, at fødsel ved kejsersnit alt andet lige er mindre gunstigt. For moderen indebærer et kejsersnit en risiko for sjældne, men livsfarlige komplikationer, hvor nogle af dem rækker ud over det aktuelle kejsersnit. Men undersøgelser, der sammenligner planlagt kejsersnit med planlagt vaginal fødsel, er få, og evidensen vedrørende afvejning mellem risici og fordele er dermed begrænset.

Det er således vanskeligt for obstetrikeren at finde robuste holdepunkter, når det handler om vægtningen mellem vaginal fødsel og kejsersnit. Men den umiddelbare holdning reflekteres formodentlig i meningsmålinger blandt obstetrikere, og det er derfor interessant, at hovedparten af obstetrikerne i Sverige og Danmark vil tilråde vaginal fødsel ved en ukompliceret graviditet, når det drejer sig om dem selv eller en af deres pårørende.

Frustrerende situation

Uden tvivl spiller det en rolle for accepten af at udføre kejsersnit uden medicinsk indikation, at der opstår et sammenfald mellem lægens ønsker om kontrol og planlægning og den fødendes ønske om kejsersnit. Obstetrikeren har sandsynligvis bagvedliggende erfaringer med håndtering af den frustrerende situation, hvor man ikke efterkom en kvindes indtrængende ønske om kejsersnit, hvorefter fødslen eventuelt på grund af kvindens manglende kooperation alligevel endte med kejsersnit, måske oven i købet som hasteoperation. Kvinden kan da med en vis ret sige: »Der kan I se. Det kunne ikke lade sig gøre, som I foreslog. Hvorfor kunne I så ikke have hørt på mig og lavet kejsersnit med det samme?« For obstetrikeren bliver konsekvensen af at have fastholdt den vaginale fødsel som den ønskværdige fødselsmåde da det samme som at have voldt smerte, skade eller forårsaget unødig risiko (malefience). I et sådant perspektiv er det let at se det planlagte kejsersnit som den gode gerning (beneficience) og kejsersnit på moders anmodning som en acceptabel grund til et operativt indgreb.

Accepten af indikationen kejsersnit på moders anmodning hænger formentlig også sammen med forestillingen om ønskebarnet - ønskebarnet, der kommer på rette tid og sted og gives de bedste livsbetingelser. Den ideologi - den positive styring af fertiliteten - danner basis for at promovere planlægning af tidspunkt for undfangelse og børnefødsler. Med i billedet hører tilrettelæggelsen af en offentlig svangreomsorg og fødselshjælp og for opfølgen i nyfødthedsperioden via Sundhedsplejen. Ønsket om kontrol på mange niveauer af kvindens reproduktive muligheder influerer selvfølgelig også på fødslen. Det illustreres af en overskrift i Politiken mandag d. 15. marts 2010: »Vordende mødre vil selv kontrollere fødslen«. I en relateret artikel i samme avis anføres, at en nybagt mor og far har »... valgt at deres barn skulle fødes på normal vis«. Udsagnet formulerer den normale (vaginale) fødselsmåde som et valg og bryder dermed med opfattelsen af f ødslen som en del af svangerskabets fysiologi. Fødslen opfattes altså nu som et valg mellem vaginal fødsel og kejsersnit - et valg, som det er kvindens ret at foretage.

Kejsersnit på moders anmodning ses da også ofte i lyset af begrebet autonomi, dvs. respekten for patientens - den gravide kvindes - selvbestemmelsesret. Men i forhold til sundhedslovgivningen handler autonomi om retten til information om helbredstilstand og behandlingsmuligheder samt om patientens ret til at afvise ethvert tilbud om indgreb og behandling. Den habile patients ret til at sige nej til et behandlingstilbud er i princippet ubegrænset, og en patient kan således afvise en behandling, også selv om den f.eks. er livsreddende. Autonomi i forhold til dansk sundhedslovgivning indebærer dermed et frit »nej« til et behandlingstilbud, men ikke et frit »ja« til - dvs. ethvert krav om - en bestemt behandling. Det er blevet udtrykt sådan, at patienten har autonomi, men ikke autokrati.

Autonomi, ikke autokrati

Vi har mødt kolleger, som ikke har gjort sig dette klart. De henfører uden videre kejsersnit på moders anmodning til respekten for patientens (kvindens) autonomi. Vi mener imidlertid, at det kræver en særlig begrundelse at forløse ved kejsersnit, og at kejsersnit bør fastholdes som et indgreb, som udføres på en præventiv eller terapeutisk komplikations- eller sygdomsindikation. Og da det principielt ikke er patienten, der stiller behandlingsindikationer, kan kejsersnit på moders anmodning ikke referere til sundhedslovens princip om patientens selvbestemmelsesret (autonomi).

At fastholde, at patientens autonomi ikke indebærer, at hun kan stille krav om enhver behandling, men handler om hendes ret til at afvise ethvert behandlingstilbud, betyder naturligvis ikke, at en patients ønsker ikke indgår i enhver behandlingsindikation - de kan blot ikke i sig selv udgøre en indikation. Så meget desto mere bliver den information, som kvinden har krav på i forbindelse med planlægningen af fødsel, et omdrejningspunkt.

Kommunikation med den fødende er alfa og omega, og det er nødvendigt med en fødselsforberedelse, der giver den gravide en forståelse for de store fysiologiske tilpasninger, der skal have tid til at indfinde sig under det normale fødselsforløb. Det er også påkrævet, at den fødende oplever en konstant og professionel omsorg og støtte under fødselsforløbet. Nogle dårlige fødselsforløb beror på travlhed, uopmærksomhed, uhensigtsmæssig kommunikation eller uheldig brug af personaleresurser. Sådanne erfaringer vil kvinden videregive til andre vordende mødre, og de vil kunne få hende til selv at ønske kejsersnit ved senere svangerskaber.