Skip to main content

Klinisk Etiske Komitéer - med nærhed i centrum

Overlæge Carsten Hædersdal, Klinisk Fysiologisk/nuklearmedicinsk Afdeling, Frederiksberg Hospital.E-mail: carsten.haedersdal@gmail.com & Overlæge Mogens K. Skadborg, Respirationscenter Vest, Aarhus Universitetshospital.E-mail: MK.Skadborg@dadlnet.dk

12. jun. 2012
6 min.

Interessekonflikter: Begge forfattere er med i den arbejdsgruppe, der vil etablere Dansk Selskab for Klinisk Etik (www.klinisketik.dk)

D er er i alle lande omkring os - ja i næsten den hele vide verden - etableret klinisk etiske komitéer. Udviklingen startede i USA i 1970'erne, hvor det i dag kræves, at der er formaliserede resurser til stede, for at hospitalerne kan akkrediteres efter Joint Commissions standarder, og det er ligeledes en del af standarden for akkreditering i Region Hovedstaden fra 1. januar 2011 [1]. Det er - som hævdet af Anne Slowther i 2001 - blevet til en verdensomspændende udvikling [2]. I Norge, hvis sundhedsvæsen og kultur er meget lig det danske, etablerede man de første klinisk etiske komitéer i 1994, og i 2000 vedtog det norske Storting, at der skulle være komitéer ved alle central- og regionssygehuse [3]. I 2008 var der herefter 30 komitéer. Nu er udviklingen ved at tage fart i Danmark. Komitéer er etableret på hospitaler og sygehuse på Frederiksberg, i Aalborg, Psykiatrien i Region Syddanmark, Horsens, Herlev, Glostrup, Bispebjerg, Gentofte og Hillerød, og flere er under etablering, bl.a. ved Aarhus Universitetshospital.

Vishedens fristelse

Hvad er det, der er på dagsordenen, når vi taler om klinisk etiske komitéer? Efter vores opfattelse er det værd at slå flere forhold fast. For det første at det naturligvis handler om etik. Etik i en forståelse, der finder indpas som en del af den praksis, der er på sundhedsområdet i Danmark - vel at mærke den kliniske praksis.

Etik er på den måde koblet til, i sammenhæng med og gjort af samme stof som handlingerne i sundhedsvæsenet. I den etablerede sundhedsfaglige praksis er der gode og dygtige klinikere, der ud fra etableret viden tilbyder deres medmennesker behandlinger i utallige sammenhænge og (som regel) kan argumentere med forskellige niveauer af evidens for de råd, de giver. Indimellem støder alle klinikere imidlertid på problemet, som man i filosofien kalder risikoen for »den naturalistiske fejlslutning«. Andre kalder det vishedens fristelse [4]. Det er kort fortalt risikoen for at beslutte, at en given behandling ud fra en viden (evidens), er den bedste behandling.

Men at lige netop (be)handlingen til denne konkrete patient ikke er den behandling, der bør gives (f.eks. fordi patienten af en eller flere grunde ikke ønsker den). Hvad er det så for overvejelser, man kunne have brug for at foretage, inden man »skrider til handling«?

Det er ikke altid lige indlysende - og her kan den klinisk etiske komité komme ind i billedet med rådgivning eller vejledning. Ikke om hvad det er, den klinisk besluttende læge skal gøre i det pågældende dilemma - men derimod med vejledning om, hvilke typer af overvejelser, som måske med fordel kan hjælpe i den aktuelle beslutningsproces, når etiske overvejelser inddrages.

Sådanne overvejelser vil være med til at klarlægge, om tilstrækkelige - ideelt set - aspekter af de sundhedsfaglige forhold og tilhørende omstændigheder er klart beskrevet.

Værdier i modstrid

Med andre ord: De etiske overvejelser bidrager til at sætte konteksten. Etiske overvejelser løser nødvendigvis i sig selv ikke dilemmaet, tværtimod måske - alene af den grund at en række etiske værdier kan komme i modstrid med hinanden. For eksempel kan ønsket om at fremme og/eller sikre medmenneskets selvbestemmelse (mulighed for autonomi) komme i modstrid med den etiske forpligtelse, som lægen føler til at påtage sig ansvaret for, at andre etiske værdier nyder respekt: Det kunne være spørgsmålet om at beskytte menneskets værdighed (lægen kunne mene, at det er uværdigt, at patienten bestemmer sig for fysisk lidelse frem for den videnskabeligt korrekte behandling). Eller respekten for at undgå at skade medmennesket (patienten ønsker en alternativ behandling, der er potentielt skadelig, fordi patienten unddrager sig en kendt virkende behandling, f.eks. etableret succesrig kemoterapi). Eller behandlerens forståelse begrundet i hjælpepligtens ønske om at påtage sig et ansvar for et menneske bragt i en svækket tilstand (patienten kunne have forhåndstilkendegivet et behandlingsniveau, som strider mod lægens muligheder for ar hjælpe).

Helhedstænkning

Gennem de etiske overvejelser og inddragelse af disse i klinikerens beslutninger, skabes forhåbentlig mulighed for en formuleret sammenhæng til en helhedstænkning i det kliniske arbejde. På den måde respekteres lægeløftets udsagn om »at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn...«

Nogle af de forhold, som Reidun Førde i 2003 [3] gjorde opmærksom på som positive erfaringer fra de norske klinisk etiske komitéers arbejde, er: at de klinisk etiske komitéer både kan bruges prospektivt (inden beslutninger tages) og retrospektivt, de kan involveres i udarbejdelse af retningslinjers etiske dimensioner, arrangere klinisk etiske konferencer, øge bevidstheden om inddragelse af etiske overvejelser; bidrage til at løse interprofessionelle konflikter med etisk indhold (f.eks. mellem personer eller personalegrupper).

Men samtidig rejses der nogle erfaringer, som, vi finder, gerne skulle undgås i Danmark. F.eks. gør hun opmærksom på, at det initialt har været svært at inddrage lægestanden. Måske fordi nogle klinikere frygtede, at det ville fratage dem beslutningskompetence.

Derfor er det efter vor opfattelse overordentligt vigtigt, at danske læger deltager fra starten af etableringen. Når man i Danmark tænker på etisk rådgivning, tænkes sikkert ofte på Etisk Råd og Videnskabsetiske komitéer, der i deres struktur og funktion er etablerede mhp. konkret rådgivning om, hvad Etisk Råd måtte anse for etisk korrekt i konkrete spørgsmål, og de Videnskabsetiske komitéer, der sikrer, at videnskabsetiske regler overholdes. Således er det ikke tanken, at de klinisk etiske komitéer skal arbejde.

Etisk diagnose

»Sandhederne« og beslutningerne ligger hos det kliniske personale sammen med patienterne, efter såvel de formelle som de etiske »regler«. Når regler sættes i anførelsestegn er det udtryk for netop en forståelse af, at etiske overvejelser i klinisk praksis vanskeligt kan underkastes et regelsæt, men altid har været og skal være genstand for individuelle hensyn og overvejelser. Mange etiske teorier har forsøgt at fordre universel gyldighed. Det være sig kantiansk pligtetik eller utillitarismen - men en sådan universel forståelse kan næppe gennemføres - og er næppe ønskelig at gennemføre - i en dansk klinisk praksis. Klinisk etik og handlingerne, der kommer af overvejelserne, er allerede afgørende for gode patientforløb i den meget komplekse hverdag, som læger oplever sammen med patienterne i dagens sundhedsvæsen. I dag er der brug for høj standard i den lægefaglige viden, men der er samtidig brug for at kunne inddrage etiske aspekter for at diagnosticere og behandle dagens patienter. Den etiske diagnose bør stilles som led i ethvert tillidsfuldt samarbejde mellem lægen, det kliniske kollektiv og patienten.

Den 7. juni 2012 stiftes Dansk Selskab for Klinisk Etik, og den 8. juni 2012 afholdes i samarbejde med Danske Regioner: »Konference om klinisk etik - når nærhed er i centrum«.


Referencer

  1. Joint Commission, Region Hovedstaden. Internationale standarder for hospitaler, 2011.
  2. Slowther A, Hope T, Ashcroft R. Clinical ethics committees: a worldwide development. J Med Ethics 2001:27(suppl 1):i1.
  3. Førde R, Thorleifsson E. Klinisk etikkomité ved sykehus - et nyttig forum eller fremmed fugl? Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:2603-5.
  4. Maturana HR, Varela FJ. The tree of knowledge. Boston: New Science Library/Shambhala Publications, 1987.