Kommentar til artiklen Røntgenundersøgelser i skadestuen ordineret af læge eller sygeplejerske

Vi har med interesse læst ovenstående artikel og den ledsagende leder (1) Artiklen beskriver »en klinisk randomiseret undersøgelse« og konkluderer at »ventetiden i skadestuen reduceres, når behandlersygeplejersker henviser til røntgenundersøgelse, og dette medfører ikke en forringelse af behandlingskvalitet eller patienttilfredshed«. Vi mener, at der skal belyses en række punkter, som kan skyldes metodologiske og rapporteringsmæssige problemer inden resultaterne evt. implementeres i klinisk praksis.

Vi mener, at forsøgets heterogene inklusionskriterier: »ekstremitet med klinisk mistanke om fraktur«, »lukseret hofteprotese« og »røntgenfast fremmedlegeme« giver problemer med forsøgets kliniske anvendelighed, særligt når forfatterne ikke oplyser, hvorledes fordelingen af de forskellige kliniske problemstillinger var grupperne imellem. Det tyder endvidere på, at patienterne var en meget selekteret gruppe med tydelig klinik, da hele interventionsgruppen og stort set hele kontrolgruppen blev henvist til røntgen (fig. 1 og tabel 1). Dette understreges også af, at der i gennemsnit kun blev inkluderet 1 patient hvert andet døgn i studieperioden, hvilket forekommer at ligge langt under det forventelige for en almindelig skadestue, også selvom der i perioder af forsøget ikke blev inkluderet patienter. Man kan derfor diskutere, om resultaterne kan overføres til den store gruppe af patienter med mindre tydelig klinik, hvor henvisningen til røntgen kan være forskellig faggrupperne imellem. Studiet belyser således ikke, hvorvidt den ene faggruppe overser røntgenfund hyppigere end den anden.

Vi mener også, at risikoen for bias i forsøget er stor. For det første blev patienterne randomiseret til en sygeplejerske- eller lægehenvist gruppe afhængigt af lige og ulige uger. Det giver risiko for selektionsbias (2), da den inkluderende sygeplejerske vidste hvilken gruppe den enkelte patient skulle fordeles til. Forfatterne anser forskelle i skadestyper for at være den mest sandsynlige forklaring på det større antal positive røntgenfund i den sygeplejerskehenviste gruppe, hvilket vi også er enige i. Men hvis inklusionen er biasfri burde forskellen i både røntgenfund og skadetyper kun bero på tilfældighedernes spil, idet stort set alle fik taget røntgen. Sandsynligheden for den fundne forskel er dog under 1%, hvilket ikke tyder på tilfældighed, men taler for bias. For det andet blev der i perioder pga. travlhed ikke inkluderet patienter i forsøget, men det beskrives ikke nærmere. Det er nærliggende at antage, at det primært var pga. travlhed hos den inkluderende sygeplejerske, hvilket jo så favoriserede sygeplejerskegruppen, når effektmålet er ventetid. For det tredje er der ingen beskrivelse af hvem der vurderede effektmålet (positivt røntgenfund), og om personen var blindet i forhold til, hvilken gruppe patienten tilhørte. Manglende blinding giver risiko for bias (3). For det fjerde blev 14 (12%) ekskluderet pga. manglende data. Det undrer os, at man ikke har data for røntgenbilleder af så mange patienter, samt at fordelingen af eksklusioner faggrupperne imellem ikke beskrives. Denne bias-risiko mangler at blive belyst.

Artiklen rapporterer kun den statistisk signifikante forskel i ventetiden indtil røntgenbilledet er rekvireret og taget og ikke den samlede ventetid indtil behandlingsafslutning, selvom den også registreres. For en patient er det vel denne og ikke en eller anden mellemtid, der er interessant. Kun i diskussionen nævnes det, »at der ikke er signifikant forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen på ventetiden, fra patienterne ankom til skadestuen, til de afsluttes«, hvilket invaliderer artiklens konklusion.

Randomiserede forsøg skal indberettes til en videnskabsetisk komité. Vi mangler en beskrivelse af, om dette blev gjort, samt om der blev indhentet informeret samtykke. Ugeskriftet beskriver, at »For randomized trials skal punkterne i CONSORT-gruppens kriterier være opfyldt« (4-5), hvilket ikke kan siges at være gældende for denne artikel.