Skip to main content

Kommentar til: Grænser for gevinst ved centralisering – stor gevinst ved screening.

Kommentar til videnskabelig leder publiceret i Ugeskrift for Læger nr. 17/2019. Læs svaret sidst i indlægget.

Professor dr.med. Jes S. Lindholt, Karkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital
E-mail: Jes.sanddal.lindholt@rsyd.dk
Interessekonflikter: ingen

16. sep. 2019
8 min.

En del karkirurger har gjort mig opmærksom på en videnskabelig leder af Kim Houlind [1], der kommenterer på en artikel i DMJ, hvor man konkluderer, at der ikke er sket et fald i den postoperative mortalitet af rumperet abdominalt aortaaneurisme (AAA) på Rigshospitalet efter centralisering af disse procedurer [2]. Hele opgørelsen er dog fra efter centraliseringen, så konklusionen drages uden relevante data og statistisk sammenligning med en periode før centraliseringen, eller endnu bedre isoleret til analyse af AAA-mortaliteten i de befolkningsområder, der blev berørt ved centraliseringen.

Rent intuitivt må der være indlysende fordele ved centralisering i det moderne danske sundhedsvæsen; adgang til invasiv kardiologi til behandling af de hyppige kardiologiske komplikationer med PCI af STEMI og mekanisk støtte af hjertets pumpefunktion ved umiddelbart postoperativt svært hjertesvigt. Sammenligner man de hospitaler, der har disse muligheder (universitetshospitalerne) med de øvrige »decentrale« afdelinger midt i den opgjorte periode, var 30-dagesmortaliteten på universitetshospitalerne 27,5% mod 42,7% på de decentrale afdelinger (www.karbase.dk: Årsrapport fra 2012).

Denne åbenlyse forskel er tilmed før introduktionen af endovaskulær behandling (EVAR) af bristede tilfælde, som universitetsafdelingerne har mulighed for at foretage. Det blev introduceret i Odense i slutningen af 2012, og Rigshospitalet er ved at opbygge denne logistisk krævende service. Det er helt rigtigt, som Houlind anfører, at randomiserede forsøg ikke har kunnet påvise nogen synderlig forskel, men at de er overordnet ligeværdige, betyder blot, at nogen klarer sig bedst ved åben kirurgi, andre ved endovaskulær behandling. Man skal tilbyde den bedste behandling til den aktuelle patient. Det forsøger man at gøre i Odense; efter implementeringen af akut EVAR 24/7 var den samlede postoperative mortalitet ved RAAA faldet til 19%. En absolut 12% lavere risiko end resten af landet, svarende til over en tredjedel lavere relativ risiko. Tilmed baseret på et patientmateriale, hvor to tredjedele kom fra Region Sjælland [3].

Samme erfaringer er gjort internationalt, hvilket har medført, at de Europæiske Guidelines for AAA har følgende anbefaling: »Centers or networks of collaborating centers performing aortic aneurysm surgery should provide open and endovascular service 24/7«“ og graderer evidensen så højt som værende level B-evidens og class I, dvs. at alle, der systematisk har sat sig ind i litteraturen ifm. udfærdigelsen af denne guideline, anser anbefalingen for indiskutabelt nyttig [4]. Jeg forstår ikke, hvorfor denne guideline ignoreres i den videnskabelige leder.

Jeg er, som nok også de fleste danske karkirurger, fuldstændig enig i disse nye europæiske guidelines og håber, at Sundhedsstyrelsen vil »sætte patienten først« og implementere dens anbefalinger ved næste specialeplanlægning.

Jeg er dog helt enig i Houlinds konklusion om, at yderligere centralisering vil forhindre et beskedent antal dødsfald sammenlignet med at forebygge rupturer ved at screene for AAA. Det er nærmest skandaløst, at det ikke for længst er indført i Danmark, som i vores nabolande.

Faktaboks

SVAR:

Referencer

LITTERATUR

  1. Hindenburg T, Thorsen-Meyer HC, Reiter N et al. No reduction in mortality after centralisation in treatment of patients with ruptured abdominal aneurism. Dan Med J 2019;66(7):A5551.

  2. Houlind K. Grænser for gevinst ved centralisering – stor gevinst ved screening. Ugeskr læger 2019;181:V70662.

  3. Duvnjak S, Balezantis T, Lindholt JS. Low mortality and morbidity after endovascular repair of ruptured aortic aneurysm. Dan Med J. 2015;62(9):A5130.

  4. Wanhainen A, Verzini F, van Herzeele I et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;57:8-93.