Skip to main content

Kommentar til medicinsk nyhed om dosering af NOAK

Medicinsk direktør Peter Hunæus, Bristol-Myers Squibb Danmark E-mail: peter.hunaeus@bms.com Medicinsk direktør Troels Reiche, Pfizer Danmark E-mail: troels.reiche@pfizer.com Interessekonflikter: Apixaban er udviklet af og markedsføres i et samarbejde mellem Bristol-Myers Squibb og Pfizer.
9. maj 2017
03 min

"Dansk registerstudie viser, at dabigatran, apixaban og rivaroxaban i reduceret dosis er omtrent lige så effektive som warfarin til at forebygge blodpropper ved atrieflimren".

Således lyder det i Ugeskrift for Læger 20. marts 2017 [1] ved omtalen af det studie, der sætter fokus på anvendelsen af lavdosis-NOAK i Danmark [2].

Uheldigvis kan underoverskriften og den efterfølgende omtale af NOAK og deres anvendelse ved nedsat nyrefunktion lede til misforståelse af, hvorledes NOAK doseres korrekt til behandling af atrieflimren (NVAF).

Dosis bør reduceres, når patienten opfylder de specifikke kriterier som beskrevet under det enkelte NOAKs godkendte indikationer – og ikke generelt ved nedsat nyrefunktion.

For apixabans vedkommende, jf. det godkendte produktresumé [3], gives reduceret dosis på 2,5 mg × 2 dagligt udelukkende til patienter med NVAF ved svært nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance 15-29 ml/min) samt til patienter, der opfylder mindst to af følgende tre kriterier: 1) alder ≥ 80 år, 2) serumkreatininkoncentration ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l), 3) kropsvægt ≤ 60 kg. Alle øvrige patienter behandles med standarddosis 5 mg × 2 dagligt.

Apixaban i reduceret dosis – med dosis bestemt ud fra patientens profil ift. alder, vægt og nyrefunktion som beskrevet ovenfor – havde samme effekt og blødningskomplikationer som apixaban i standarddosis i det randomiserede og kontrollerede studie ARISTOTLE [4]. Der er derimod ingen data, der underbygger effekt og blødningsprofil af reduceret dosis apixaban til patienter, der ikke opfylder de beskrevne kriterier, og der er potentielt risiko for, at anvendelse af reduceret dosis til patienter, der ikke har behov for dosisreduktion, fører til reduceret blødningsrisiko uden tilsvarende reduktion af emboliske events.

Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen, citeret i forbindelse med artiklen i Ugeskriftet [1], har således et vigtigt budskab om at sikre, at dosisreduktion af NOAK kun bør foretages på baggrund af rette patientspecifikke karakteristika, hvilket desværre ikke helt stemmer overens med underoverskriften i artiklen, som antyder, at reduceret dosis NOAK kan sidestilles med warfarin.

SVAR:

Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen, Frederiksberg Hospital

E-mail: jdn@dadlnet.dk

Interessekonflikter: JDN har holdt foredrag for Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Leo Pharma og Pfizer og har deltaget i kongresser betalt af Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb og Leo Pharma.

Bemærkninger til Bristol-Myers Squibb/Pfizers kommentar til omtale af Nielsen et als artikel om lavdosis-NOAK i Ugeskrift for Læger 20. marts 2017 [1].

Ugeskriftets referat af Nielsen et als artikel om lavdosis-NOAK gav mig lejlighed til at bemærke, at NOAK jævnligt gives i for lav dosis. Det gælder nok først og fremmest apixaban, hvor man ofte ser, at dosis reduceres, hvis blot et af de tre kriterier under punkt B i nedenstående tabel er opfyldt. Dosisreduktion kan her have større betydning for effekten, end når det drejer sig om dabigatranetexilat eller rivaroxaban, idet disse blot nedsættes med en fjerdedel, mens apixabandosis halveres.

De tre NOAK-præparater synes meget jævnbyrdige, hvad angår effekt og sikkerhed, men de er forskellige med hensyn til renal elimination. Bl.a. derfor er kriterierne for dosisreduktion også forskellige, men som det fremgår af nedenstående tabel, kan kriterierne også omfatte krav til alder og legemsvægt.

Dosering af NOAK ved nonvalvulær atrieflimren. A: Dosis reduceres hos patienter med nedsat glomerulær filtrationshastighed (GFR). B: Dosisreduktion kan også være indiceret af anden årsag. For forholdsregler ved kendt interaktion: se produktresumé.

LITTERATUR

  1. Lange P. Selv i reduceret dosis er non-vitamin K orale antikoagulantia lige så effektive som warfarin. Ugeskr Læger 2017;179:498. Ugeskriftet.dk/videnskab/selv-i-reduceret-dosis-er-non-vitamin-k-orale-antikoagulantia-lige-saa-effektive-som.

Referencer

LITTERATUR til artiklen "Kommentar til medicinsk nyhed om dosering af NOAK"

  1. Lange P. Selv i reduceret dosis er non-vitamin K orale antikoagulantia lige så effektive som warfarin. Ugeskr Læger 2017;179:498. Ugeskriftet.dk/videnskab/selv-i-reduceret-dosis-er-non-vitamin-k-orale-antikoagulantia-lige-saa-effektive-som.

  2. Nielsen PB, Skjøth F, Søgaard M et al. Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2017;356:j510. www.bmj.com/content/356/bmj.j510.

  3. Apixaban SmPC 16. feb 2017.

  4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107039#t=article.

Der er i øjeblikket tekniske problemer med at vise kommentarer på Ugeskriftets artikler. Vi arbejder på sagen