Kommentarer til Ole Chr. Røders leder om subakut carotisendarterektomi

Ole Chr. Røder (OCR) understreger med sin leder i Ugeskrift for Læger - som vi med vor artikel i samme blad - det vigtige i at udføre kirurgisk apopleksiprofylakse subakut [1, 2]. Men lederen rummer også nogle misforståelser og nogle synspunkter som vi gerne vil kommentere.

1. OCR skriver, at vi ikke kunne påvise »gevinst ved afkortet ventetid til kirurgisk behandling«. Det har heller ikke været vores intention, dertil er materialet, som også anført af OCR, for lille. Vi oprettede et fast track på baggrund af Rothwells anbefaling af hurtig intervention (som har vundet international anerkendelse, om end den hviler på gennemgang af ældre materialer) [3]. Formålet med vores artikel var at sætte fokus på de muligheder og barrierer, der er for at gennemføre hurtige kirurgiske patientforløb. Desuden håber vi, at de, som træffer mulige kandidater til carotisendarterektomi, med artiklen bibringes forståelse for, at indgrebet bør udføres hurtigst muligt.

2. Man kan diskutere, om det årlige antal nye apopleksier i Danmark er 10.000 eller 12.000. Men da dertil kommer et ikke ubetydeligt antal transitorisk cerebral iskæmi (TCI)-tilfælde og et ukendt antal andre neurologiske lidelser, som kan give samme symptomer som ved TCI, mener vi, at der i Danmark årligt skal udføres langt flere duplexskanninger af carotiderne end de 12.000 som angivet af OCR. Alle patienter med mulig symptomgivende carotisstenose skal have udført carotisskanning.

3. Derfor er vi heller ikke enige i, at duplexskanning af carotiderne bør centraliseres. Alle apopleksiafsnit/neurologiske afdelinger bør have adgang til undersøgelsen, så patienterne hurtigt kan viderevisiteres til karkirurgisk vurdering, når det er indiceret (carotisstenose > 50%). Det er velbeskrevet, at duplexskanning bør valideres lokalt. Metoden har dog længe været universelt accepteret som tilstrækkelig til præoperativ vurdering. Kun i få tilfælde er en supplerende arteriografi nødvendig.

4. Selv om vi har stor tillid til den kirurgiske behandling, mener vi, at OCR overvurderer behovet for antal årligt udførte operationer. Sammenligner vi os med lande omkring os (Sverige og Storbritannien f.eks.), ligger behovet i Danmark på ca. ti carotisendarterektomier pr. 100.000 indbyggere pr. år mod de nuværende 5-6 pr. 100.000.

5. OCR anbefaler centralisering af kirurgien. Vi er enige i, at carotisendarterektomi bør udføres på dedikerede karkirurgiske centre af rutinerede kirurger i tæt samarbejde med neurologer, kardiologer og anæstesiologer. Overholdes dette princip, kan kvaliteten sikres med et noget mindre antal årlige operationer end nævnt af OCR, hvilket er interessant, idet høj tilgængelighed af karkirurgisk ekspertise synes at øge antallet af patienter, som tilbydes karkirurgisk behandling [4, 5].