Kritik af nye guidelines for statinbehandling

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Indikationen for medicinsk behandling af personer med højt normalt kolesterolniveau er aktualiseret af nye europæiske guidelines fra European Society of Cardiology (ESC) og European Atherosclerosis Society (EAS) [1], som den 12. januar 2012 er blevet godkendt af Dansk Cardiologisk Selskab (DCS). Efter vores opfattelse er det uforståeligt, at DCS har godkendt disse guidelines fra ESC/EAS uden kritiske indvendinger.

Ti års risiko

I april 2011 udsendte Institut for Rationel Farmakoterapi et månedsblad, som fokuserede på normalområder for kolesterolanalyser og påpegede, at der ikke er publiceret randomiserede undersøgelser, der viser, at raske personer uden kardiovaskulære risikofaktorer med højt normalkolesterolniveau skal sættes i forebyggende behandling med kolesterolsænkende medicin [2].

ESC/EAS anbefaler, at alle skal have foretaget en vurdering af tiårsrisiko med anvendelse af SCORE-systemet, hvor der indgår følgende parametre: køn, alder, rygestatus, blodtryk og totalkolesterolniveau. På den baggrund inddeles befolkningen i fire grupper: very high, high, moderate og low risk. Very high betyder tiårsmortalitetsrisiko > 10%. Man inkluderer i denne gruppe også personer med tidligere eller aktuel kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus og svær nedsat nyrefunktion. Behandlingsmål for koncentrationen af lavdensitetslipoprotein (LDL) skal i denne gruppe være 1,8 mmol/l eller en halvering af LDL-koncentrationen, hvis målet ikke kan nås.

High står for beregnet tiårsmortalitet 5-10%, og målet for denne gruppe er LDL-koncentration på 2,5 mmol/l.

Moderate betyder beregnet tiårsmortalitetsrisiko 1-5%, hvilket betyder, at det gælder stort set alle mænd over 55 år og alle kvinder over 60 år. Målet for moderate-gruppen er en LDL-koncentration på 3,0 mmol/l.

Low risk betyder mortalitetsrisiko < 1%. Den gruppe omtales meget lidt i ECS/EAS' guidelines. Det nævnes, at alle ældre mænd, der ryger, er kandidater til medikamentel behandling uanset deres blodtryk og lipidniveau, om end det ikke er begrundet med trial evidence.

Hvor er beviserne?

ECS/EAS oplyser, at det er bevist, at statinbehandling nedsætter risiko for død og kardiovaskulære events også hos personer, der alene har forhøjet koncentration af total/LDL-kolesterol. Vi har ikke kunnet finde disse beviser. ECS/EAS og DCS anbefaler, at alle personer, hvor man efter nonfarmakologisk behandling (diæt, skift fra ryger til ikkeryger og evt. antihypertensiv behandling) ikke kan bringe LDL-koncentrationen ned under de nævnte behandlingsmål, skal sættes i medikamentel behandling.

Ifølge ECS/EAS' guidelines er det derfor en meget stor del af befolkningen, der skal behandles med statiner.ESC/EAS anbefaler, at man for hver enkelt person skal beregne, hvor mange mmol LDL-koncentrationen skal sænkes for at opnå de nævnte mål. Efter at have vurderet effekten af kostændringer (som normalt kun sænker LDL-koncentrationen med 0,5-1 mmol/l) skal lægen vælge det statinpræparat, som man formoder vil være i stand til at bringe LDL-koncentrationen på »rette plads«. Da det billigste statinpræparat (simvastatin) normalt kun kan sænke LDL-koncentrationen med 1-1,5 mmol/l, vil det selvfølgelig betyde, at man til mange patienter vil ordinere de mere potente statinpræparater, som p.t. ligger i et andet prisniveau end simvastatin. Hvis udmeldte mål ikke kan nås, opfordres til optrapning og evt. flerstofsbehandling. Dokumentationen for den strategi er stort set ikkeeksisterende.

Revision, tak

Vi finder af flere grunde, at det er uforståeligt, at DCS' eksperter accepterer de nye guidelines.

Vi vil hermed opfordre DCS til at revidere deres opfattelse. Vi håber samtidig, at PLO og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), som rådgiver alle landets praktiserende læger, vil komme frem til andre guidelines end dem, vi nu har fået af ESC/EAS og DCS.

1. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.

2. www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2011/maa….

Svar
DCS vil ikke ændre i guidelines

Overlæge, dr.med., formand for Dansk Cardiologisk Selskab Christian Hassager. E-mail: hassager@dadlnet.dk. Professor, dr.med., næstformand for Dansk Cardiologisk Selskab Mogens Lytken Larsen. Overlæge, ph.d., formand for arbejdsgruppen, Dansk Cardiologisk Selskab, Kristian Korsgaard Thomsen.

Interessekonflikter: Christian Hassager har tidligere modtaget kongresrejse samt honorar for undervisning og mødeledelse fra lægemiddelfirmaer, der producerer og udvikler lipidregulerende medicin. Mogens Lytken Larsen har tidligere modtaget honorar for undervisning og har forskningssamarbejde med lægemiddelfirmaer, der producerer og udvikler lipidregulerende medicin. Kristian Korsgaard Thomsen har tidligere modtaget honorar for undervisning og har forskningssamarbejde med lægemiddelfirmaer, der udvikler og producerer lipidregulerende medicin.

Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) valgte på sit medlemsmøde den 12. januar at godkende de nye »Guidelines for the management of dyslipidaemias« [1] fra European Society of Cardiology (ESC). Godkendelsen er sket med få, men vigtige forbehold, som fremgår af DCS' hjemmeside. Godkendelsen skete efter, at dokumentet havde været til åben høring på selskabets hjemmeside i flere uger. Det er en fast tilbagevendende begivenhed, at ESC's guidelines i slutningen af året sendes til høring blandt alle DCS' medlemmer, inden DSC formelt godkender dem. Den aktuelle høringsproces var som vanligt annonceret både på vores hjemmeside samt via direkte mail til selskabets medlemmer. Da tre af de fire ovenstående kritikere er medlemmer af DCS, skal man beklage, at de ikke benyttede denne mulighed for at opnå en seriøs diskussion i det rette forum.

For vores kliniske hverdag betyder de nye guidelines især ændringer på tre områder:

Øget fokus på lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol som primær risikofaktor og behandlingsmål.

Mere intensiv reduktion af LDL-koncentration hos patienter med høj risiko.

Udbygning af SCORE-systemet til vurdering af behovet for primær intervention.

Heebøll-Nielsen et al er især bekymrede for problematikken omkring primær intervention og risikoen for, at for mange raske bliver sat i behandling. En problematik, som de allerede redegjorde for i det nu nedlagte IRF's månedsblad sidste år. I samme artikel gennemgik de imidlertid den seneste Cochraneanalyse, der konkluderede, at man fandt en signifikant reduktion i såvel totalmortalitet som fatale og nonfatale kardiovaskulære hændelser uden øget forekomst af bivirkninger i forbindelse med statinbehandling af lavr isikopersoner som led i primær forebyggelse [2].

Vurderingen af indikationen for primær forebyggelse er vanskelig, og vi har alle et stort ønske om bedre metoder til at identificere øget risiko og/eller begyndende aterosklerose ved hjælp af nye noninvasive teknikker eller nye biomarkører, men indtil da er SCORE-skemaerne det bedste, vi har, hvis vi kombinerer dem med almindelig sund fornuft. I de nye guidelines er Danmark klassificeret som lavrisikoland, hvilket i nogen grad vil forebygge overbehandling. Man har også medinddraget målingen af højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol-koncentrationen i vurderingen for at undgå overbehandling. Begge skridt er i den rigtige retning.

Blandt de fire nævnte grupper, der er baseret på graden af risiko, er det vores indtryk, at det især er vurderingen af personer med moderate og low risk, der bekymrer Heebøll-Nielsen et al på grund af risikoen for et unødigt stort forbrug af statiner. I de nye guidelines vil man imidlertid kunne se (Tabel 3 i [1]), at man hverken ved lav eller moderat risiko finder absolut indikation for medicinsk behandling, men primært tilråder livsstilsintervention og først tilråder at overveje medicinsk behandling ved f.eks. LDL-kolesterol-koncentration > 5 mmol/l hos personer med lav risiko.

Angående valget af statiner har vi i Danmark været meget bevidste om at vælge en strategi, hvor man prøvede at opnå det ønskede behandlingsresultat med simvastatin på grund af prisen og dette præparats dokumenterede effekt, og kun ved utilfredsstillende behandlingsresultater har vi anvendt de mere potente statiner. Med de skærpede behandlingsmål vil vi komme til at anvende de mere potente statiner hos flere højrisikopatienter, men kan så glæde os over, at et af disse præparater om kun to måneder kommer ned i samme prisleje som simvastatin og er lige så videnskabeligt veldokumenteret.

DCS har således ingen ønsker om at ændre på de nye guidelines, men indgår som tidligere meget gerne i et samarbejde med Dansk Selskab for Almen Medicin. Et samarbejde, der skal formidle brugen af disse retningslinjer, så de giver mest mulig værdi i klinisk praksis til gavn for de rigtige patienter.