KRONIK Ulrik Bak Dragsted: Skal vi nedlægge flere medicinske senge nu?

Hvis du vil dyrke en mark, synes det at være en god idé at tale med en landmand og evt. en biolog, en agronom og en meteorolog. De færreste ville vælge en fodermester og en fisker, uanset hvor kompetente de måtte være inden for deres felt. Desværre synes denne sidste tilgang at være benyttet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i et nyligt afsluttet projekt om (ældre) medicinske patienter, der potentielt kan få vidtrækkende konsekvenser for patienter, primærsektor og medicinske afdelinger.

Der har bl.a. i kølvandet på sidste vinters massive overbelægninger på medicinske afdelinger været talt og skrevet en del om vikårene for diagnostik, behandling og pleje af medicinske patienter indlagt på sygehus [1]. Der har ligeledes været øget politisk bevågenhed om denne patientgruppe. Det har glædeligvis udmøntet sig i en aftale om satspuljen for 2012-2015 til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient [2]. Med aftalen følger en større bevilling (ca. 200 mio. kr.), hvoraf 2,5 mio. kr. blev afsat til en analyse af området. Handlingsplanens formål er at reducere antallet af (gen)indlægelser og styrke sammenhængende patientforløb.

DSIM [3], der er en paraplyorganisation for de ni internmedicinske grenspecialer, tilbød, straks efter at dette blev kendt, ministeriet at bidrage til analysearbejdet. Ministeriet så i første omgang bort fra denne henvendelse og valgte i stedet en anden løsning. Det er her, at billedet af en fodermester og en fisker har sin plads. Ministeriet valgte ikke konkret repræsentanter fra disse to erhverv til at stå i spidsen for analysearbejdet. Til analysen om ældre medicinske patienter valgte ministeriet i stedet en kirurg og en forskningsleder uden patientkontakt gennem mange år. Begge personer yderst kompetente på hvert deres område, men ikke det mest logiske valg i forhold til opgaven.

Selve analysen blev udbudt i en lukket proces, hvor ministeriet blandt tre indbudte firmaer fandt tilbuddet fra Deloitte mest attraktivt. Det er derfor dette firma, der står som producent og afsender af rapporten ”Analyse af de medicinske afdelinger – en kortlægning og vurdering af potentialerne ved en bedre kapacitetsudnyttelse”. Rapporten kan findes på ministeriets hjemmeside [4]. DSIM blev undervejs indbudt til et informerende møde i ministeriet og senere – med få dages varsel – til en workshop. Resultatet er, at DSIM ikke har haft mulighed for at bidrage til dette vigtige arbejde. Desvære bærer rapportens indhold og konklusioner præg af manglende indsigt i området.

I rapporten konkluderes det, at der er et effektiviseringspotentiale på de medicinske afdelinger svarende til en reduktion af antal sengedage på 20%. Dette monstrøse tal, der strider mod sund fornuft, og oplevelsen i den klinske hverdag på fortravlede medicinske afdelinger, baseres på resultater fra en række undersøgelsermetoder, der nedenfor kort gennemgås.

Procesoptimeringsværktøjer

Firmaet belyser effekten af diverse ”procesoptimeringsværktøjer”, herunder lean, Productive Ward og patientinventeringsanalyser, ved at spørge de afdelingsledelser, som har anvendt metoderne, om de synes, at det har været godt at benytte disse metoder. Det synes de ikke overraskende alle sammen. Man kan indvende, at det er svært at forestille sig en afdelingsledelse, der efter i årevis at have arbejdet med f.eks. lean melder ud: ”Nej, det virkede desværre ikke, vi har gennem nogle år spildt vores egen og vore medarbejderes tid”. Når man ser på rapportens datagrundlag, ser det faktisk ud, som om disse tiltag har været spild af resurser. En afdeling, som fremføres som et særligt positivt eksempel, hævder således, at man ved hjælp af lean har nedbragt den gennemsnitlige liggetid fra 21 til 14 dage siden 2011. Hvis man ser på grafen over afdelingens sengedage pr. indlæggelse (baseret på tal fra Landspatientregisteret), viser der sig dog betydelige udsving i liggetid. Således var der i januar 2011 en liggetid på 15 dage og i maj 2012 en liggetid på 18 dage – ikke just et fald fra 21 til 14. Ydermere er eksemplet misvisende, idet afdelingen ikke modtager akutte patienter og derfor kan selektere ”egnede” patienter fra sygehusets andre medicinske afdelinger. Dette er ikke nævnt i rapporten, men alligevel konkluderes det ”... at der fortsat er et stort potentiale for at tilrettelægge mere effektive patientforløb”. Alle processer kan altid optimeres, og DSIM bidrager gerne til dette på det medicinske område, men ikke på baggrund af mangelfulde, ukorrekte og tendentiøse data.

Spildanalyser/patientinventering

Ved denne metode vurderer et observatørkorps, hvorvidt de enkelte patienter, som er indlagt på et givet tidspunkt, behøver at være indlagt. Det vurderes bl.a., om indlæggelsen skyldes uhensigtsmæssig ventetid , f.eks. på undersøgelser, tilsyn, aflastningsplads m.v. I rapporten refereres fra spildanalyser, at op mod 20% af patienterne kunne have modtaget pleje på et lavere niveau, dvs. aflastningsplads, plejehjem eller i eget hjem. Et andet sted i rapporten modsiges dette, idet patienter, som er færdigmeldt og blot afventer plads på et kommunalt plejetilbud, ikke længere anses for et betydende problem, idet de kun udgør 0,53%. Generelt er spildanalyser følsomme for forskellen mellem observatøren, der har et teoretisk og distanceret forhold til patienten, og sundhedspersonalet, der har ansvar for udskrivelse og for færdigmelding. For lægen er det en alvorlig sag og forbundet med et personligt ansvar at vurdere, om hver enkelt udskrivelse er sikker og forsvarlig. Dette forhold betyder, at der endnu aldrig er set nogen praktisk konsekvens af spildanalyserne. Om spildanalyser kan være et godt redskab til at belyse nogle af de mulige hindringer for et godt patientforløb, er altså usikkert, og denne rapport kan ikke demonstrere nogen evidens herfor.

Uhensigtsmæssige/overflødige/forebyggelige indlæggelser

Her anvender rapporten en liste over diagnoser, som angives at være ensbetydende med, at indlæggelsen kunne have været forebygget (og således kommer til at bidrage til de 20% af sengedagene, som kan spares). Listen indeholder 12 diagnoser, og blot for at demonstrere den absurde brug af metoden skal her nævnes, at listen eksempelvis indeholder diagnoserne hoftebrud, anæmi og lungebetændelse. Med andre ord: hvis bare nogen gjorde noget bedre et sted i sundhedsvæsenet, ville man helt undgå indlæggelse af patienter med disse diagnoser! Efter DSIM's mening bør denne form for ønsketænkning ikke gives plads inden for et område, der i mangt og meget er baseret på evidens.

Konklusion

I perioden 2007-2011 har de medicinske afdelinger oplevet en årlig stigning i indlæggelser på 1,3%. Det kan syne af lidt, men skal sammenholdes med, at der i samme periode er nedlagt 14,6% af de medicinske sengepladser. Der er således et væsentligt øget pres på de tilbageværende senge og personalet, der skal håndtere patienterne deri.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har med relevante parter afsat godt 200 mio. kr til en indsats, der skal reducere (gen)indlæggelser og optimere sammenhæng og koordination af ældre medicinske patienters forløb. Til analysen af området har ministeriet bevidst fravalgt at benytte rådgivere med specifik viden om området, herunder repræsentanter for DSIM. Resultatet heraf er en forudsiglig rapport baseret på ringe evidens. DSIM vil foreslå, at ministeriet, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening (KL) benytter de endnu ikke anvendte dele af bevillingen til at skaffe evidens for den ønskede effekt. Det kan f.eks. ske med en cluster-randomiseret undersøgelse af ekstra personale dedikeret bedre forløb for (ældre) medicinske patienter versus implementering af de i rapporten anbefalede metoder til procesoptimering m.v. Alternativt – på linje med en anbefaling fra Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og Danske Patienter – et stop for nedlæggelse af senge på landets medicinske afdelinger [5].